 |
Беременность и болезни щитовидной железы
Во время беременности нередко встречаются нарушения функции щитовидной железы. Симптоматика гипо- и гипертиреоза у беременных не отличается от таковой у небеременных. Нормальные показатели тиреоидной функции в разных лабораториях варьируют; в целом во время беременности концентрация Т4 в сыворотке увеличивается на 2-4 мкг%, а Т3 - на 20-50 нг%, тогда как концентрации свободного Т4 и тиреотропного гормона (ТТГ) остаются в пределах нормы. Сходные изменения могут наблюдаться при использовании оральных контрацептивов.
У женщин со слабо выраженным или умеренным гипотиреозом беременность возможна, так как зачастую у них сохраняется нормальный менструальный цикл. Если диагноз был установлен до беременности, следует продолжать заместительную терапию L-тироксином в прежней дозе. По мере развития беременности может потребоваться небольшое уменьшение или увеличение дозы L-тироксина. Если гипотиреоз впервые диагностируют во время беременности, то сразу после подтверждения диагноза назначают L-тироксин внутрь 0,1 мг/сут. Эффективность терапии оценивают путем повторного определения концентраций Т4 и ТТГ в сыворотке спустя несколько недель после начала лечения; в случае необходимости дозу корректируют.
Подходы к лечению болезни Грейвса (диффузного токсического зоба) во время беременности в разных лечебных учреждениях несколько различны. Обычно назначают внутрь минимально возможную дозу пропилтиоурацила (по 50-100 мг каждые 8 ч). При этом необходима осторожность, так как препарат проникает через плаценту и может вызывать у плода развитие зоба или гипотиреоз.
Лечебный эффект проявляется постепенно на протяжении 3-4 нед, коррекции дозы в более короткие промежутки времени обычно не требуется. Одновременное введение L-тироксина или L-трииодтиронина противопоказано, ибо эти гормоны могут маскировать реакцию материнского организма на передозировку пропилтиоурацила, и тогда развитие у плода гипотиреоза остается незамеченным. Состояние щитовидной железы матери контролируют путем физикального исследования и определений общего Т4 и/или свободного Т4 в сыворотке крови. Течение болезни Грейвса обычно улучшается в 3-м триместре, что часто позволяет снизить дозы пропилтиоурацила до 25-50 мг/сут или совсем отменить его. В больницах, где есть хирурги с большим опытом операций на щитовидной железе, ее можно удалить во 2-м триместре при условии клинически эутиреоидного состояния матери. Если избран именно этот метод, женщина должна получать полную заместительную терапию L-тироксином (0,15-0,2 мг/сут) начиная с 24 ч после операции. Диагностическое или терапевтическое введение радиоактивного йода, а также растворов иода противопоказано ввиду возможного неблагоприятного действия на щитовидную железу плода. ß-Блокаторы (например, пропранолол) тоже не показаны (за исключением случаев непереносимости пропилтиорурацила или сходного с ним по действию метимазола), поскольку они могут вызывать такие побочные эффекты, как внутриутробная задержка развития, брадикардия, вялость и тяжелая гипогликемия у новорожденного.
При болезни Грейвса состояние щитовидной железы матери не коррелирует с функциональной активностью щитовидной железы плода. Женщины с болезнью Грейвса или с наличием ее в анамнезе могут оставаться клинически эутиреоидными либо иметь симптомы гипо- или гипертиреоза, но независимо от этого тиреостимулирующие иммуноглобулины (антитела к рецепторам тиреоидных гормонов) матери проникают через плаценту и могут вызывать внутриутробный гипертиреоз плода. Антитела, блокирующие щитовидную железу, если они имеются, тоже проходят через плаценту, и тиреоидный статус плода определяется соотношением титров стимулирующих и блокирующих иммуноглобулинов, поступающих от матери. Определение антител, стимулирующих щитовидную железу, проводят в коммерческих лабораториях; полученные результаты могут потребоваться для оценки состояния беременных с болезнью Грейвса или наличием ее в анамнезе, независимо от текущего тиреоидного статуса. Тахикардия плода (ЧСС >160/мин) и внутриутробная задержка роста, выявленные с помощью УЗИ, могут указывать на повышенную интенсивность метаболизма у плода; такие новорожденные относятся к группе риска по внутриутробному гипертиреозу. У новорожденных, матери которых получали пропилтиоурацил, врожденная болезнь Грейвса может проявиться лишь спустя 7-10 дней после рождения, когда прекращается действие препарата. Необходимо пристальное наблюдение за матерью и новорожденным в послеродовом периоде и мониторинг их тиреоидного статуса.
Тиреондит Хасимото и предшествовавшая терапия болезни Грейвса - наиболее частые причины гипотиреоза. Связанное с беременностью подавление иммунной системы матери нередко оказывает благотворное влияние на течение хронического тиреоидита. Однако у некоторых женщин наблюдается гипо- или гипертиреоз, что требует лечения, направленного на поддержание эутиреоидного статуса матери.
Острый (подострый) тиреоидит довольно обычен во время беременности и нередко ошибочно диагностируется как болезнь Грейвса. Во время или после респираторной инфекции выявляется болезненный зоб. Преходящие симптомы гипертиреоза связаны с повышенным (по сравнению с неосложненной беременностью) уровнем сывороточного Т4. Специального лечения обычно не требуется.
Дисфункция щитовидной железы матери в послеродовом периоде отмечается в первые 6 мес после родов у 4-7% женщин. Особенно часто она бывает после беременности на фоне зоба, тиреоидита Хасимото, сахарного диабета I типа (инсулинозависимого) или аутоиммунных поражений щитовидной железы в семейном анамнезе. У таких женщин в 1-м триместре беременности следует определять антитела к микросомной фракции щитовидной железы. Если титры антител в реакции гемагглютинации не превышают 1:100, дисфункция щитовидной железы в послеродовом периоде развивается редко, но при титрах 1 : 6400 и более она встречается чаще. При промежуточных титрах ситуация неопределенная. Гипо- и гипертиреоз в послеродовом периоде обычно носят преходящий характер, но иногда требуется лечение. У женщин с болезнью Грейвса рецидивы гипертиреоза после родов могут быть как временными, так и персистирующими.
Безболезненный тиреоидит с транзиторным гипертиреозом (это новая нозологическая единица) характерен для послеродового периода и, по-видимому, представляет собой аутоиммунное заболевание. Он развивается внезапно в первые недели после родов, сопровождается сниженным поглощением радиоактивного иода и лимфоцитарной инфильтрацией. В отличие от подострого тиреоидита это состояние может быть персистирующим или прогрессирующим; описаны также преходящие рецидивы гипертиреоза.
Ред. Н. Алипов
"Беременность и болезни щитовидной железы" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |