 |
Симптомы, течение и диагностика холестаза
Клиническая картина
К клиническим признакам холестаза относят желтуху, темную мочу, бледный стул и зуд. Хронический холестаз может проявляться пигментацией кожи, сильным зудом, геморрагическим диатезом, болью в костях и отложением липидов в коже (ксантелазмы и ксантомы). Эти характерные особенности не зависят от этиологии. Любая абдоминальная боль, общие симптомы (например, анорексия, рвота, лихорадка) или дополнительные физикальные симптомы отражают скорее причину болезни, а не холестаз сам по себе и, следовательно, чрезвычайно важны для диагностики.
Диагноз
Нужно дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз. Особенно важны детальный первичный опрос и физикальное исследование, поскольку наибольшее число диагностических ошибок связано с неадекватной оценкой клинического состояния и слишком большим доверием к лабораторным данным. Внутрипеченочный холестаз можно предполагать при симптомах гепатита, злоупотреблении алкоголем, использовании больным лекарственных средств, содействующих развитию холестаза, или при наличии симптомов хронического паренхиматозного поражения печени (например, паукообразные гемангиомы, спленомегалия или асцит). Боли, характерные для заболеваний желчных путей или поджелудочной железы, ригидность мышц брюшной стенки и пальпируемый желчный пузырь свидетельствуют о внепеченочном холестазе.
Диагностическая ценность результатов лабораторного тестирования ограниченна. Наиболее типичное патологическое изменение - несоразмерно высокий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови: оно связано прежде всего с увеличенным синтезом фермента в печени, а не с нарушением экскреции и не проясняет причину холестаза.
Уровни билирубина в сыворотке также отражают тяжесть, но не природу холестаза, а с помощью фракционирования не удается отличить внутрипеченочное поражение от внепеченочного. Уровни трансаминаз зависят в значительной степени от причины заболевания, но обычно они лишь умеренно повышены. Значительное увеличение предполагает наличие паренхиматозного процесса, но иногда отмечается при внепеченочном холестазе, особенно при острой закупорке, вызванной камнем общего протока. Высокие уровни амилазы в сыворотке, как правило, указывают на внепеченочную обтурацию.
При улучшении показателей протромбинового времени после назначения витамина К предпочтение отдается внепеченочной блокаде, но такая же реакция может наблюдаться и при гепатоцеллюлярных поражениях. Наличие антимитохондриальных антител решительно свидетельствует в пользу первичного билиарного цирроза.
Исследования, связанные с визуализацией желчного тракта, имеют существенное значение. Как УЗИ, так и КТ надежно демонстрируют расширенные желчные протоки - признак механической обструкции; однако отсутствие этого симптома еще не обязательно свидетельствует о внутрипеченочном холестазе, особенно в острых ситуациях. Основная причина непроходимости с помощью этих методов также может быть выявлена; обычно камни желчного пузыря более надежно идентифицируются в ходе УЗИ, а поражения поджелудочной железы путем КТ.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХП) обеспечивают непосредственную рентгенологическую визуализацию желчного дерева. Этот вид обследования особенно полезно провести перед операцией для определения внепеченочной непроходимости.
Биопсия печени обычно вносит ясность в диагноз при внутрипеченочном холестазе, однако могут возникать ошибки, особенно у неопытных интерпретаторов: ранние стадии внепеченочной обтурации могут имитировать состояние, характерное для внутрипеченочного поражения. Для большинства больных с холестатической желтухой биопсия безопасна, но при тяжелой или долговременной внепеченочной обтурации ее проведение более рискованно и, следовательно, прежде чем предпринимать биопсийное исследование, внепеченочную обтурацию необходимо исключить с помощью УЗИ или КТ.
При отсутствии гнойного холангита состояние холестаза не является критическим. Подход к диагнозу должен базироваться на совокупности клинических данных и результатах специальных методов исследования. Если диагноз с самого начала неясен, следует в первую очередь провести УЗ- или КТ-сканирование. Если на сканограммах видны расширенные желчные протоки, особенно у больных с прогрессирующим холестазом, достоверно может быть поставлен диагноз механической обтурации; дополнительная информация может быть получена путем прямой холангиографии (ЧЧХ или ЭРХП). Если расширение желчных путей не выявляется при УЗИ, более вероятна внутрипеченочная патология; в этом случае следует рассмотреть вопрос о биопсии печени.
В учреждениях, не располагающих вышеприведенными специальными методами тестирования, в отношении больных с подозрением на механическую непроходимость и нарастанием явлений холестаза должна предусматриваться диагностическая лапаратомия. Необходимо проявить осторожность, чтобы не подвергнуть операции больных с холестатическим вирусным или алкогольным гепатитом.
Ред. Н. Алипов
"Симптомы, течение и диагностика холестаза" - статья из раздела Гепатология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |