Прогноз и лечение портальной гипертензии

Прогноз главным образом зависит от степени декомпенсации функции печени. Печеночная недостаточность часто служит главной или существенной побочной причиной смерти. Использование классификации Чайлда-Пью для оценки тяжести больных повышает точность прогноза, поскольку каждой степени декомпенсации соответствуют определенные показатели смертности от желудочно-кишечного кровотечения (для больных из группы А этот показатель составляет 5-10%, В - 15-25%, С - 50-70%).

Лечение. Все больные с желудочно-кишечным кровотечением на фоне портальной гипертензии должны быть госпитализированы. Примерно 50-75% случаев кровотечений у больных с циррозом являются прямым следствием портальной гипертензии.

Кровотечение развивается либо в результате разрывов варикозно расширенных желудочно-пищеводных сосудов, либо вследствие диффузного просачивания крови из слизистой желудка (застойная гастропатия). В последнем случае повышенное давление в системе брыжеечных вен ведет к переполнению кровью слизистой желудка (особенно его фундального отдела), делая ее особо чувствительной к повреждению, так что кровотечение возникает даже при минимальной травме (например, в результате приема небольшой дозы алкоголя или аспирина). У остальных больных кровотечение может быть связано с другими причинами (язва двенадцатиперстной кишки или желудка, разрыв Маллори-Вейсса).

Стандартные реанимационные мероприятия включают переливание жидкости и крови. Седативных средств следует избегать ввиду возможной энцефалопатии. Для уменьшения явлений печеночной энцефалопатии с помощью очистительных клизм удаляют остатки крови из кишечника и назначают лактулозу. Чтобы определить источник кровотечения, целесообразно провести эндоскопию в течение первых суток после госпитализации.

Причиной наиболее тяжелого, летального кровотечения обычно является разрыв варикозно расширенных сосудов.

Срочные мероприятия для остановки тяжелого кровотечения включают механическую баллонную тампонаду, сосудосуживающие лекарственные средства и эндоскопическую склеротерапию, которая считается методом выбора. Хирургического вмешательства следует избегать (если это возможно) из-за высокой смертности при операциях.

Существуют разные типы баллонных приспособлений для тампонады пищевода, среди которых зонд Миннесота с отверстием для отсасывания содержимого пищевода, зонд Сенста-кена-Блейкмора с баллоном для пищевода и желудка и зонд Линтона-Нахласа, имеющий большой желудочный баллон. На практике все они одинаково эффективны, но потенциально опасны. Только опытные врачи должны использовать эти приспособления: даже в умелых руках частота осложнений достигает 10-20%. К осложнениям относятся аспирационная пневмония, разрыв пищевода и асфиксия.

К вазоактивным средствам, снижающим давление в воротной вене, относятся вазопрессин (20 ЕД в/в в течение 10-20 мин) и его аналог длительного действия (терлипрессин), а также сома-тостатин или один из его аналогов. Длительное введение вазопрессина в меньшей дозировке (например, 0,1-0,4 ЕД за период более 4 ч) нецелесообразно из-за побочных эффектов, связанных с сужением коронарных и брыжеечных сосудов, что может привести к инфаркту, снижению функции почек с олигурией и локальному некрозу тканей при попадании препарата мимо вены. Кроме того, долговременное использование ограничивается развитием тахифилаксии.

Одновременный прием нитроглицерина под язык (0,3 мг каждый час) обычно помогает избежать некоторых побочных эффектов вазопрессина. Опыт европейской медицины с терлипрессином свидетельствует о том, что его эффективность и побочные эффекты сравнимы с таковыми для вазопрессина. Может оказаться, что соматостатин имеет менее выраженные побочные эффекты и эквивалентную эффективность.

Методом выбора является эндоскопическая склеротерапия. Введение в варикозно расширенные сосуды склерозирующих веществ разных типов эффективно останавливает острое кровотечение и позволяет после стабилизации состояния больного в плановом порядке удалить варикозные узлы. К осложнениям склеротерапии относятся изъязвление и перфорация пищевода, а также нарушения со стороны дыхательной системы и тромбоз воротной вены.

Хирургические методы имеют ограниченное значение. Если кровотечение не удается остановить или оно рецидивирует, самый простой, самый безопасный метод оперативного вмешательства - прошивание пищевода с помощью сшивающего аппарата. Эта процедура останавливает кровотечение в 90-95% случаев. Положительное влияние любой формы хирургического лечения на прогноз в отношении выживания еще не доказано.

Лечение хронического состояния. После того как кровотечение остановлено и состояние больного стабилизируется, встает вопрос о характере дальнейшего лечения (лекарства, склеротерапия или операция). По-видимому, у незначительной части больных риск рецидива кровотечения можно снизить с помощью пропранолола, но идентифицировать тех, кто реагирует на данный препарат, нелегко, поэтому широкое использование его в практике пока еще не может быть рекомендовано. Эффективность применения других лекарственных средств (например, клонидина, празозина, кетансерина и верапамила) также требует экспериментального подтверждения.

В настоящее время методом выбора является склеротерапия, но ее влияние на отдаленный прогноз остается неизвестным. Больным, у которых кровотечение продолжает рецидивировать, несмотря на склеротерапию, предусматривается проведение других видов хирургической помощи, среди которых либо (по показаниям) трансплантация печени, либо методы шунтирования портальной венозной системы с системными сосудами с целью декомпрессии. Различные типы портокавальных и мезо-кавальных анастомозов, а также спленоренальных шунтов (включая дистальный спленоренальный шунт, шунт Уоррена) служат для отведения части или всей крови воротной вены от печени. К сожалению, эти методы в какой-то мере способствуют развитию такого тяжелого состояния, как печеночная энцефалопатия. К другим побочным эффектам относятся ухудшение функции печени и начало или прогрессирование отложения в печени железа (гемосидероз).

Ред. Н. Алипов

"Прогноз и лечение портальной гипертензии" - статья из раздела Гепатология

Читайте также в этом разделе:

• Виды портальной гипертензии (классификация)
• Вся информация по этому вопросу