 |
Прогноз и лечение субарахноидального кровоизлияния
Прогноз
При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 мес вероятность повторного разрыва составляет около 5% в год. В целом прогноз при церебральных аневризмах весьма серьезный; он несколько лучше при кровотечениях из АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется - видимо, потому, что источник кровотечения мал и смог самостоятельно закрыться.
Лечение
Следует лечить основное заболевание - болезнь сосудов, крови, сердца или сифилис. Нужно исключить физические усилия, назначить больному строгий постельный режим. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ, при надобности вводя их парентерально. При возбуждении можно применять диазепам, однако следует учитывать, что возбуждение, а также повышение АД могут быть и следствием повышенного внутричерепного давления. Для уменьшения головных болей может потребоваться парентеральное введение кодеина или мепередина в дозе 25-50 мг. Необходимо предотвращать запоры, чтобы исключить натуживание. Антикоагулянты противопоказаны.
Вопрос о применении люмбальной пункции с целью снизить внутричерепное давление решается с учетом реакции больного на первую диагностическую пункцию. Если отмечено улучшение, то некоторое количество СМЖ можно периодически удалять, снижая давление до нормальной величины. Однако следует иметь в виду возможность развития острой гидроцефалии, когда может потребоваться дренирование желудочков (в том числе наложение вентрикулосистемного шунта). Применение е-аминокапроновой кислоты и сходных с ней средств неэффективно.
Операция, при которой опытному хирургу удается успешно облитерировать аневризму или укутать ее, снижает риск повторного кровотечения с летальным исходом и уменьшает летальность в долговременной перспективе. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методики, например перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз или укрепление стенки аневризматического мешка пластическим материалом, марлей или мышцей. Операционная летальность высока у больных, находившихся к моменту операции в состоянии сопора или комы (если нарушение сознания не обусловлено гематомой, которую возможно удалить, или острой гидроцефалией). Что касается больных с менее тяжелой неврологической симптоматикой, то здесь все еще нет единого мнения о том, когда их лучше оперировать. Сейчас большинство нейрохирургов рекомендуют проводить операцию в первые 72 ч. Ангиографию производят как можно быстрее после первого эпизода кровотечения.
Ранняя операция сводит к минимуму риск повторного кровотечения и уменьшает вероятность постоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и вторичных системных осложнений. При операциях, производимых спустя 10 дней и позже, операционный риск уменьшается, однако чаще возникают повторные кровотечения, так что летальность в итоге оказывается выше.
Даже после оперативного лечения у многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, остается какой-то неврологический дефект. Ишемическое повреждение мозга, вызываемое реактивным сужением сосудов (вазоспазмом), можно уменьшить ранним применением антагониста кальция нимодипина внутрь по 90 мг каждые 4 ч (фактором, ограничивающим длительность его приема, может быть снижение АД).
У ряда больных после кровоизлияния неделями сохраняются оглушенность и спутанность, задерживается двигательное восстановление, что связано с развитием вторичной сообщающейся гидроцефалии. В таких случаях, если состояние не улучшается, может потребоваться шунтирование желудочковой системы мозга.
Ред. Н. Алипов
"Прогноз и лечение субарахноидального кровоизлияния" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |