Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы

Неотложная помощь. Множественные повреждения, как правило, бывают в дорожно-транспортных происшествиях, реже при огнестрельных ранениях или других локальных травмах головы. Непосредственно на месте происшествия больному необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (если необходимо - с помощью воздуховода или эндотрахеальной интубации) и остановить кровотечение.

Человека, получившего травму при несчастном случае, следует перемещать en bloc ("единым блоком"), заботясь о том, чтобы не произошло смещение позвонков или отломков других костей, которое может привести к повреждению спинного мозга или кровеносных сосудов. Для иммобилизации туловища во время транспортировки используются специальные шины. Принципы оказания помощи больным с возможным повреждением спинного мозга рассмотрены ниже, в разделе о повреждениях спинного мозга. На начальном этапе неотложной помощи применение морфина и других средств, угнетающих ЦНС, противопоказано.

В стационаре, после того как обеспечена проходимость дыхательных путей (при тяжелых травмах путем трахеостомии) и налажено внутривенное введение лекарственных препаратов, главное внимание следует уделить возможному внутреннему кровотечению и другим осложнениям, требующим неотложной терапии. Поскольку гипоксия существенно ухудшает состояние больных с черепно-мозговой травмой, часто бывает необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Особое внимание следует обращать на состояние сознания, ритм дыхания, величину зрачков и их реакцию на свет, подвижность глазных яблок, движения конечностей. Оценка состояния больного в динамике по шкале комы Глазго позволяет приблизительно определить тяжесть травмы и сделать примерный прогноз.

Неврологический статус, величину АД, частоту пульса, температуру нужно исследовать по меньшей мере каждый час, чтобы не пропустить возможное ухудшение. Как только состояние больного стабилизировалось, проводят исследования с помощью методов нейровизуализации, а если они невозможны - рентгенографию. КТ и МРТ позволяют выявить операбельные внутричерепные гематомы, и их проведение показано всем больным, находящимся в коматозном состоянии более двух часов, а также при любой очаговой неврологической симптоматике. Если указанные методы исследования недоступны, больного желательно перевести в лучше оснащенное медицинское учреждение. Только при невозможности этого показана церебральная ангиография. Сцинтиграфия мозга и ЭЭГ почти не имеют диагностического значения при острой травме. При тяжелой черепно-мозговой травме широко применяется мониторинг внутричерепного давления, позволяющий контролировать течение заболевания.

Необходим тщательный контроль за больным с целью предотвращения переохлаждения, гипонатриемии, нарушения водного баланса, обструкции дыхательных путей. Больные с сотрясением мозга должны находиться под строгим наблюдением в стационаре или дома (при отсутствии неврологических симптомов) по меньшей мере 24 ч для своевременного выявления возможных осложнений.

Линейные переломы черепа не требуют лечения.

При вдавленных переломах показано оперативное вмешательство, особенно неотложное в случае ранения сосудов. Профилактического применения антибиотиков следует, как правило, избегать, поскольку это приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов; однако их часто назначают в тех случаях, когда наблюдается истечение СМЖ через нос или ухо.

Для уменьшения артериальной гипоксемии применяются дыхательные смеси (с 40% кислорода); при необходимости дополнительно используется ИВЛ. В случае повышения температуры прибегают к холодным укутываниям. Следует своевременно возмещать потерю крови и жидкости. Необходимо предотвращать возникновение как гипо-, так и гипертермии, а также помнить о возможности развития острой почечной недостаточности.

Для купирования эпилептических припадков применяются противосудорожные препараты (например, фенитоин, назначаемый вначале в/в в насыщающей дозе 50 мг/мин до достижения суммарной дозы в 1 г, после чего переходят на прием препарата внутрь в дозе 300-400 мг/сут). С целью уменьшить отек мозга внутривенно назначаются осмотические диуретики (мочевина, маннитол, глицерол). Однако их следует применять лишь при ухудшении состояния больного, а также в процессе предоперационной подготовки больных с гематомой. Маннитол в дозе 12,5-25 г вводится в/в в течение 15-30 мин, с повторными инфузиями каждые 1-4 ч. Больным с сердечной недостаточностью или застойными явлениями в легких препараты следует назначать осторожно, так как они могут вызывать быстрое увеличение объема циркулирующей крови. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию почками воды в большей степени, чем экскрецию натрия, при их длительном применении может снижаться содержание воды и возникать гипернатриемия; в связи с этим необходимо контролировать водно-электролитный баланс. Кортикостероиды противопоказаны.

При выходе из комы может наступать возбуждение, требующее применения нейролептиков (например, хлорпромазина в дозе 50 мг в/м или галоперидола 2-5 мг в/м). Если сознание возвращается уже в первую неделю, можно ожидать хорошего восстановления.

В случае тяжелой черепно-мозговой травмы в фазе восстановления обычно сохраняется амнезия на события, непосредственно предшествовавшие потере сознания и непосредственно следовавшие за ней.

Ретроградная амнезия, как правило, бывает кратковременной. Продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии (измеряемая до момента полного, не оставляющего "белых пятен" восстановления памяти) служит хорошим показателем обширности повреждения мозга при закрытой черепно-мозговой травме. Спустя различное время после сотрясения мозга могут возникать головокружения, затруднение концентрации внимания, тревога, головные боли (см. далее о посткоммоционном синдроме). От врача здесь обычно требуется лишь умение успокоить больного, однако это оказывается недостаточным, если в основе заболевания лежат сложные психосоциальные конфликты.

Важное значение имеет объективная оценка резидуального дефекта после тяжелой черепно-мозговой травмы. Нейропсихологические расстройства в виде нарушений внимания и памяти в сочетании с личностными изменениями различной степени гораздо чаще приводят к социальной и профессиональной дезадаптации, нежели собственно неврологический дефект. Нередко наблюдается посттравматическая аносмия, в большинстве случаев необратимая. Один из самых неблагоприятных исходов - редко встречающаяся острая травматическая слепота. После гемипареза и афазии функции обычно хорошо восстанавливаются - исключение составляют лица пожилого возраста, а также случаи тяжелых проникающих ранений мозга. У большинства больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (когда первоначальная оценка при поступлении по шкале Глазго составляет менее 8 баллов) отмечается улучшение после проведения комплекса реабилитационных мероприятий во время фазы восстановления.

У взрослых наиболее быстрое восстановление после тяжелых черепно-мозговых травм происходит в первые 6 мес. В последующие два года оно может продолжаться, но гораздо медленнее. У детей даже при тяжелых травмах обычно отмечается более полное и быстрое восстановление; кроме того, улучшения у них можно ожидать в течение более длительного времени.

Ред. Н. Алипов

"Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы" - статья из раздела Неврология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы, течение, диагностика черепно-мозговой травмы
• Посткоммоционный синдром
• Вся информация по этому вопросу