Симптомы, течение, диагностика черепно-мозговой травмы

Клиническая картина и диагноз

Сотрясение головного мозга характеризуется временной потерей сознания непосредственно после травмы и отсутствием грубых структурных повреждений мозга и выраженной резидуальной симптоматики. Несмотря на потерю сознания, редко наступает глубокая ареактивность. Зрачковые реакции и другие стволовые функции обычно не нарушены; могут вызываться разгибательные стопные знаки (рефлекс Бабинского); гемиплегия или децеребрационные позные реакции на болевые раздражители не отмечаются (см. о сопоре и коме). Люмбальная пункция противопоказана, за исключением тех случаев, когда подозревается менингит.

Ушиб и разрывы тканей головного мозга представляют собой более серьезные травмы. В зависимости от их тяжести они часто могут сочетаться с ранениями поверхностных тканей головы, переломами основания черепа, вдавлением костных отломков. Часто наблюдаются гемиплегия или другие очаговые симптомы, связанные с дисфункцией коры. Тяжелые повреждения могут вызвать более выраженный отек мозга, часто приводящий к декортикационной ригидности (со сгибанием и приведением рук, разгибанием ног и нередко туловища) или децеребрационной ригидности (с тризмом, переразгибанием головы, разгибанием всех конечностей). Методы нейровизуализации или люмбальная пункция (если она необходима) позволяют выявить кровь в СМЖ. Кома, гемиплегия, одно- или двустороннее расширение и ареактивность зрачков, нарушения ритма дыхания могут указывать на вклинение и требуют неотложных лечебных мер. Повышение внутричерепного давления, вызывая сдавление или смещение ствола мозга, иногда приводит к повышению АД с одновременным уменьшением частоты пульса и дыхания.

Полушария головного мозга и расположенный ниже промежуточный мозг в большей степени, чем ствол, подвержены неблагоприятному воздействию при закрытых травмах черепа.

Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нарушение ритма дыхания, отстутствие реакции зрачков на свет, утрата окуловестибулярных рефлексов, диффузная мышечная гипотония) почти всегда указывают на тяжелую травму и означают плохой прогноз.

Поскольку тяжелой черепно-мозговой травме часто сопутствуют повреждения органов грудной клетки, неврологические осложнения нередко дополняются отеком легких (в ряде случаев тоже имеющим нейрогенное происхождение), гипоксией и нестабильностью гемодинамики. Травмы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга могут приводить к параличу дыхательных мышц с летальным исходом или к необратимой тетраплегии.

При тяжелых черепно-мозговых травмах часто образуются острые субдуральные или внутримозговые гематомы, которые наряду с отеком мозга бывают наиболее частыми причинами летальных исходов. Все три указанных состояния могут приводить к транстенториальному вклинению; оно проявляется в неврологической дисфункции, нарастающей в рострокаудальном направлении: углубляется кома, возрастает пульсовое давление, зрачки средних размеров или расширены, развивается спастическая гемиплегия с гиперрефлексией, спастический тетрапарез, декортикационная или децеребрационная ригидность (см. выше). Проведение КТ или МРТ обычно позволяет диагностировать повреждения мозга, требующие хирургического вмешательства.

Эпидуральные гематомы чаще локализуются в височной области (в результате повреждения средней менингеальной артерии). Симптоматика (нарастающие головные боли, нарушение сознания, двигательные расстройства, зрачковые аномалии) может развиваться в течение нескольких минут или часов после травмы. Появлению этих симптомов часто предшествует светлый промежуток, во время которого существенных неврологических расстройств не отмечается. Эпидуральные гематомы встречаются реже, чем субдуральные, но их диагностика имеет важное значение; не будучи вовремя удалены, они, вызывая сдавление или смещение вещества мозга, могут быстро приводить к смерти или же вызывать необратимые неврологические расстройства. Эпидуральную гематому можно заподозрить, если линия перелома проходит через височную кость, однако этот признак встречается не во всех случаях. Необходимо экстренное проведение КТ, МРТ или ангиографии. При невозможности проведения этих исследований нужно немедленно наложить диагностические фрезевые отверстия, позволяющие также произвести эвакуацию экстрадуральной крови.

Хроническая субдуралышя гематома может протекать бессимптомно в течение многих недель после травмы. В тех случаях, когда неврологическая симптоматика появляется вскоре после травмы (через 2-4 нед), диагностика обычно не вызывает затруднений, однако она значительно усложняется, если период от момента травмы до появления первых симптомов длится дольше. Субдуральные гематомы чаще образуются у больных алкоголизмом и лиц старше 50 лет. Сама по себе травма может быть сравнительно легкой, и к моменту появления симптомов больные нередко о ней забывают. В типичном случае отмечаются нарастающие постоянные головные боли, флуктуация уровня сознания, сонливость, спутанность и легкий или умеренный гемипарез. У младенцев хроническая субдуральная гематома может, подобно гидроцефалии, вызывать увеличение размеров головы. Наибольшее диагностическое значение имеют МРТ и ангиография; КТ в этом случае менее эффективна.

Посттравматическая эпилепсия может появляться спустя несколько лет после травмы. Она возникает примерно в 10% случаев тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и в 40% проникающих ранений головы. Мнения об эффективности профилактического применения противосудорожных препаратов противоречивы, однако некоторые неврологи и нейрохирурги рекомендуют прием антиконвульсантов в средних терапевтических дозах в течение 3 лет.

Наиболее неблагоприятной считается черепно-мозговая травма, сопровождающаяся грубым нарушением функций переднего мозга при сохранности ствола. У больных, оставшихся в живых, развивается хроническое вегетативное состояние, которое при адекватном уходе может продолжаться много лет. Лишь у небольшого числа больных возможно восстановление в первые три месяца после травмы; при длительности вегетативного состояния более 6 мес шансов на восстановление практически нет.

Ред. Н. Алипов

"Симптомы, течение, диагностика черепно-мозговой травмы" - статья из раздела Неврология

Читайте также в этом разделе:

• Черепно-мозговая травма
• Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
• Вся информация по этому вопросу