 |
Симптомы и течение опухолей мозга
Клиническая картина
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления. Последнее может быть прямым следствием объемного роста опухоли или же связано с отеком мозга, помехами для оттока СМЖ (рано возникающими при опухолях III желудочка или задней черепной ямки), сдавлением венозных синусов твердой мозговой оболочки (особенно костными или экстрадуральными метастатическими опухолями), нарушением абсорбции СМЖ (например, при лейкозном или карциноматозном поражении оболочек мозга). В результате возникают головные боли, рвота, иногда психические изменения. Застойные диски зрительных нервов отмечаются примерно у четверти больных с опухолями мозга и могут отсутствовать на ранней стадии: их отсутствие не исключает опухоли или повышенного внутричерепного давления.
У детей раннего возраста такое давление может приводить к увеличению размеров головы. У больных с небольшими опухолями полушарий, аденомами гипофиза или опухолями ствола, не вызывающими окклюзии сильвиева водопровода, внутричерепное давление остается нормальным. Изменения температуры, пульса, частоты дыхания, АД обычно возникают лишь на терминальной стадии.
Судорожные припадки, фокальные или генерализованные, возникают при опухолях больших полушарий и могут опережать появление другой симптоматики на несколько месяцев или лет. Они чаще наблюдаются при менингиомах или медленно растущих астроцитомах, чем при глиобластомах. Фокальные припадки указывают на локализацию опухоли.
Психическая симптоматика (например, сонливость, заторможенность, оглушенность, личностные изменения, нарушения поведения, интеллектуальные расстройства, психотические эпизоды) может появиться на любой стадии. У 25% больных со злокачественными опухолями мозга это первые симптомы заболевания.
Очаговые проявления возникают в результате местной деструкции или компрессии нервной ткани, а также эндокринных нарушений; они определяются локализацией опухоли.
Опухоли больших полушарий мозга. Опухоли лобной доли (чаще менингиомы или глиомы), поражающие конвекситальную поверхность, проявляются прогрессирующей гемиплегией, фокальными или генерализованными эпилептическими припадками и психическими изменениями. При опухолях доминантного полушария возможна афазия. Опухоли основания лобной доли (особенно менингиома ольфакторной ямки) вызывают ипсилатеральную аносмию. При опухолях медиальной поверхности лобной доли могут возникать императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Психические изменения (особенно нарушение внимания и мотивационные расстройства [апато-абулический синдром]) и атаксическая походка часто наблюдаются в тех случаях, когда опухоль через мозолистое тело распространяется на обе лобные доли. Менингиома турецкого седла может сдавливать хиазму, вызывая дефекты полей зрения, сходные с дефектами при аденомах гипофиза (см. ниже об опухолях гипофиза и супраселлярной области). Менингиома внутренней трети крыла основной кости может вызвать экзофтальм и одностороннее снижение зрения; менингиома наружной части крыла иногда распространяется на височную долю (см. ниже об опухолях височной доли).
Опухоли теменной доли могут вызывать генерализованные судорожные припадки или парциальные сенсорные припадки. Контралатерально наблюдается нарушение стереогноза, а также других корковых сенсорных функций (чувство положения, дискриминация двух точек) при сохранности тактильной, болевой и температурной чувствительности. Могут отмечаться кон-тралатеральная гомонимная гемианопсия, апраксия, анозогнозия (когда больной не осознает нарушений, связанных с заболеванием). Характерно отрицание факта заболевания, особенно на фоне оглушенности. При поражении доминантного полушария возможны нарушения речи, аграфия, пальцевая агнозия.
Опухоли височной доли, особенно в недоминантном полушарии, часто протекают сравнительно бессимптомно, хотя иногда могут вызывать судорожные припадки. Опухоли, расположенные в глубине височной доли, могут быть причиной контралатеральной гемианопсии, психомоторных припадков или судорог, которым предшествует обонятельная аура или появление сложных зрительных галлюцинаций. Опухоли, поражающие поверхность доминантной височной доли, вызывают смешанную сенсомоторную афазию (или дисфазию), главным образом в форме амнестической афазии (аномии).
Опухоли затылочной доли обычно вызывают контралатеральный квадрантный дефект поля зрения или гемианопсию с сохранным центральным зрением. Эпилептическим припадкам может предшествовать зрительная аура в виде вспышек света, но не сложных образов.
Подкорковые опухоли часто поражают внутреннюю капсулу, вызывая контралатеральный гемипарез. Они могут распространяться на любую долю полушария, что приводит к развитию соответствующей симптоматики. Поражение таламуса проявляется контралатеральным нарушением кожной чувствительности. При поражении базальных ганглиев в отдельных случаях возникает атетоз, своеобразный тремор или дистония, однако паркинсонизм обычно не развивается. Опухоли гипоталамуса могут проявляться расстройствами пищевого поведения или преждевременным половым созреванием у детей.
Краниальные экстрадуральные или субдуральные метастатические опухоли, вызывая сдавление подлежащих областей коры или прорастая в них, могут вызывать ту же очаговую симптоматику, что и первичные корковые опухоли.
Синдромы вклинения могут возникать при увеличении размеров объемного образования, под воздействием которого мозговая ткань "выталкивается" через внутричерепные отверстия (например, структуры медиальной поверхности полушария могут смещаться под свободный край мозгового серпа).
При транстенториальном вклинении вещество мозга смещается через вырезку мозжечкового намета, а при центральном вклинении происходит симметричное двустороннее смещение; при вклинении височной доли в тенториальную вырезку вклинивается медиальный отдел (конус) одной из височных долей. Все эти дислокации приводят к сдавлению жизненноважных центров ствола.
При центральном вклинении наступает кома, отмечаются фиксированные, средних размеров зрачки, нарушения ритма дыхания, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов (движений глаз в ответ на вращение головы или калорическую стимуляцию соответственно), двусторонние параличи с децеребрационной ригидностью или мышечной гипотонией.
При вклинении височной доли в дополнение к симптомам центральных поражений уже на ранней стадии возможно поражение III черепного нерва (расширенный зрачок и параличи наружных мыши глаза на одной стороне). Реже происходит вклинение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие, что ведет к внезапной остановке дыхания и кровообращения.
Результатом длительного повышения внутричерепного давления могут быть ложные очаговые симптомы. К ним относятся: односторонний или двусторонний паралич наружной прямой мышцы глаза вследствие сдавления VI нерва; гемиплегия на стороне опухоли, вызванная прижатием противоположной ножки мозга к краю намета мозжечка; дефекты полей зрения на стороне опухоли в результате сдавления противоположной задней мозговой артерии.
Опухоли гипофиза и супраселляриой области. Аденомы гипофиза: могут быть секретирующими и несекретирующими; они могут располагаться в границах турецкого седла или распространяться за его пределы. Секретирующие аденомы продуцируют гормоны, что приводит к развитию соответствующих эндокринопатий. Традиционно считается, что аденомы с характерными гистологическими особенностями и тинкториальными свойствами связаны с определенной эндокринопатией. Так, эозинофильные (ацидофильные) аденомы продуцируют в повышенных количествах гормон роста, что ведет к развитию гигантизма (если опухоль возникла до полового созревания) или акромегалии (в более позднем возрасте); базофильные аденомы синтезируют АКТГ, и у больного развивается синдром Кушинга. Однако большую часть эндокринопатий, связанных с гипо-физарными опухолями, вызывают хромофобные аденомы; чаше всего встречается гиперсекреция пролактина, вызывающего аменорею и галакторею у женщин, реже импотенцию и гинекомастию у мужчин. Во многих случаях секретирующие опухоли представляют собой микроаденомы и их обычно диагностируют лишь после обнаружения соответствующей эндокринопатий.
Растущие аденомы гипофиза вызывают головную боль. Если опухоль распространяется за пределы турецкого седла, она может сдавливать хиазму, зрительные нервы или тракты, а также гипоталамус. Среди возможных дефектов полей зрения весьма обычна битемпоральная гемианопсия, однако встречаются и односторонняя атрофия зрительного нерва, и контралатеральная гомонимная гемианопсия, а также различные сочетания этих трех явлений. Компрессия гипоталамуса обычно вызывает несахарный диабет вследствие повреждения супраоптико-гипофизарного тракта. И, наконец, опухоль может разрушать функционирующую железистую ткань, вызывая гипофизарную недостаточность.
МРТ и КГ обычно позволяют установить диагноз аденомы гипофиза. При этом МРТ лучше выявляет микроаденомы, а КТ имеет преимущество в тех случаях, когда опухоль распространяется за пределы седла; с другой стороны, КТ с высокой разрешающей способностью тоже позволяет диагностировать микроаденомы. При больших размерах опухоли на рентгенограммах черепа может выявляться расширение турецкого седла, приобретающего баллонообразную форму.
Другие опухоли, располагающиеся в области турецкого седла (например, менингиомы, краниофарингиомы, метастазы, дермоидные кисты), а также аневризмы могут сдавливать хиазму или прорастать седло, вызывая такую же симптоматику, как и хромофобные аденомы.
Опухоли эпифиза (обычно герминомы) могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей. Они часто вызывают преждевременное половое созревание, особенно у мальчиков. Опухоль может сдавливать сильвиев водопровод, что ведет к развитию гидроцефалии, застойных дисков зрительных нервов и других признаков повышенного внутричерепного давления. Происходит также сдавление покрышки среднего мозга ростральнее верхних бугров четверохолмия, приводящее к невозможности отклонения взора вверх, птозу, отсутствию реакции зрачков на свет и на аккомодацию.
Опухоли ствола головного мозга. Глиомы ствола - это обычно астроцитомы. Частыми симптомами этих опухолей, обусловленными деструкцией ядер черепных нервов, бывают признаки одно- или двустороннего поражения V, VI, VII и X нервов, а также горизонтальный паралич взора. Повреждение двигательных и сенсорных путей приводит к гемиплегии и гемианестезии, а также к мозжечковым расстройствам (атаксии, нистагму, интенционному тремору). Повышение внутричерепного давления при опухолях ствола происходит лишь на поздней стадии.
Опухоли задней черепной ямки. Опухоли IV желудочка и мозжечка (обычно медуллобластомы, глиомы, эпендимомы, метастатические опухоли) нарушают циркуляцию СМЖ, что уже на ранней стадии приводит к симптомам внутричерепной гипертензии. Вслед за этим появляются атаксическая походка, интенционный тремор и другие признаки мозжечковой дисфункции.
Опухоли мосто-мозжечкового угла, особенно неврилеммомы (невриномы слухового нерва, шванномы) характеризуются шумом в ухе, односторонним снижением слуха, иногда головокружением. Сдавление прилегающих черепных нервов, ствола и мозжечка приводит к ослаблению роговичного рефлекса, параличу мимических мышц, анестезии половины лица, парезу мягкого нёба, мозжечковым симптомам, реже - к контралатеральной гемиплегии или гемианестезии. Отсутствие вестибулярной реакции на калорическую стимуляцию, расширение слухового прохода по данным рентгенографии, высокое содержание белка в СМЖ указывают на наличие неврилеммомы слухового нерва (см. также о невриноме слухового нерва).
Менингиомы - доброкачественные опухоли, которые, видимо, развиваются из арахноидальных клеток и потому могут возникать везде, где имеется твердая мозговая оболочка. Чаще всего они встречаются на конвекситальной поверхности вдоль венозных синусов, на основании черепа и в задней черепной ямке, но иногда образуются и внутри желудочков, по-видимому из клеток, мигрирующих по ходу хориоидального сплетения. Менингиомы менее 2 см в диаметре относятся к опухолям, чаще всего выявляемым при гистологическом исследовании. Описаны различные гистологические типы этих опухолей, однако они обычно плохо соответствуют тем или иным вариантам клинического течения. Менингиомы - единственный тип опухолей, который чаще встречается у женщин. Как правило, они возникают в возрасте между 40 и 60 годами, но иногда бывают и у детей. Менингиомы могут быть множественными и способны малигнизироваться (особенно гемангиоперицитомы).
Менингиомы принадлежат к немногочисленной группе опухолей, которые вызывают характерные изменения черепа, выявляемые при рентгенографии. Наиболее эффективный метод диагностики - КТ, однако большинство менингиом можно увидеть и с помощью МРТ. Конвекситальные менингиомы часто приводят к фокальным эпилептическим припадкам, а в конечном итоге - к симптомам компрессии полушарий. Рентгенологически они могут проявляться локальной атрофией костей черепа, расширением кровеносных сосудов, иногда гиперостозом.
Парасагиттальные менингиомы и менингиомы серпа нередко вызывают такие симптомы, как нарастающий спастический парез и онемение, которые обычно начинаются с противоположной ноги, но иногда затем распространяются и на другую ногу. Возникающий в результате парапарез способен ввести в заблуждение врача, который может ошибочно отнести его за счет спинального поражения. В отличие от супратенториальных опухолей опухоли основания черепа первично приводят к зрительным расстройствам и экзофтальму, а при опухолях задней черепной ямки характерно развитие гидроцефалии.
Менингиомы ольфакторной ямки отражаются на обонянии и могут сопровождаться отеком дисков зрительных нервов и ухудшением зрения. Менингиомы бугорка турецкого седла проявляются снижением зрения и характерными костными изменениями. Менингиомы крыла основной кости могут развиваться из его медиальной, средней или латеральной части. Менингиомы медиальной части обычно врастают в кавернозный синус, менингиомы средней части растут кпереди в сторону орбиты; менингиомы латеральной части могут врастать в височную кость либо в форме шаровидного образования, либо в виде пластообразной менингиомы (т.е. распространяться в твердой мозговой оболочке, приводя к ее утолщению и прорастая в прилегающую кость). Менингиомы задней ямки могут возникать из мозжечкового намета и расти вверх и вниз от него, что приводит главным образом к развитию гидроцефалии. Менингиомы ската и верхушки пирамиды височной кости вызывают атаксию и поражение V, VII и VIII черепных нервов. Для менингиом большого затылочного отверстия характерны боли в субокципитальной области на стороне опухоли, а также парез - вначале в ипсилатеральной руке, затем распространяющийся на ипсилатеральную нижнюю конечность, а позднее - на противоположные конечности. Иногда наблюдается симптом Лермитта, подобный тому, что бывает при рассеянном склерозе. Поражение черепных нервов может приводить к дисфагии, дизартрии, нистагму, диплопии, нарушениям чувствительности в области лица.
Ред. Н. Алипов
"Симптомы и течение опухолей мозга" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |