 |
Диагноз венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)
Физикальное исследование, как правило, позволяет отличить острую обструкцию артерий от острой непроходимости вен. Любой диагностический вопрос может быть решен с помощью неинвазивных методов исследования, а при необходимости - с помощью артериографии или венографии.
Диагноз острого тромбофлебита глубоких вен более чем в половине случаев не удается установить, если основываться только на клинических данных; симптом Гоманса не относится к надежным диагностическим признакам, а отек может быть обусловлен и иными причинами. Специфические симптомы (отеки и расширенные поверхностные вены на ногах), признаки эмболии легочной артерии и другие особенности клинической картины, в том числе наличие факторов риска позволяют врачу оценить вероятность тромбоза глубоких вен.
Существенную помощь оказывают неинвазивные методы исследования; если же сомнения в точности диагноза остаются, необходима венография. Выявлению эмболии легочной артерии способствует сканирование легких или ангиопульмонография.
Недиагностированные флебиты иногда ведут к смерти больного от эмболии легочной артерии, но применение антикоагулянтов в случаях, когда наличие внутрисосудистых тромбов не доказано с помощью венографии или сканирования легких, чревато опасностью тяжелого кровотечения.
Контрастная венография - наиболее точный диагностический метод; он широко применяется и редко дает осложнения.
Для радиоизотопной венографии применяют внутривенное введение раствора 99тТс-пертехнетата натрия с последующим сканированием ноги с помощью гамма-камеры. Хотя этот метод менее болезнен и требует меньше времени, чем обычная венография, разрешающая способность последней выше; поэтому радиоизотопную венографию проводят только больным, не переносящим рентгеноконтрастных веществ.
Сканирование после введения фибриногена, меченного 125I, - чувствительный скрининг-тест для выявления тромбоза глубоких вен голени, подколенной области и дистальной части бедра. Ограничение метода - необходимость блокировать щитовидную железу, на что требуется от 24 до 36 ч, а поскольку захватывают изотоп только активно формирующиеся тромбы, на это время приходится отменять гепарин. В связи с тем, что 125I-фибриноген появляется в крови и экссудате, метод ненадежен при исследовании больных с заживающими ранами или гематомами на ногах; кроме того, он не позволяет выявлять тромбы в венах верхней части бедра и венах таза.
Неинвазивные методы исследования дают менее точные результаты, чем венография, но их комбинированное применение позволяет поставить диагноз в 90-95% случаев.
Допплерография позволяет прослушать в различных частях конечности изменения кровотока, характерные для недавно возникшей полной обструкции проксимальных вен (начиная от подколенной). Датчик устанавливают над бедренной веной в паху, на медиальной поверхности бедра и в подколенной ямке. В норме шумы напоминают завывания ветра; они усиливаются и ослабевают в такт дыханию. Ниже места обструкции дыхательные колебания шумов исчезают, причем проба Вальсальвы не ведет к ослаблению шума, а ее прекращение - к усилению. Выше места обструкции исчезает усиление шума при сдавливании мышц, расположенных дистальнее (в нижней трети бедра или в голени).
Метод позволяет получить надежные результаты только при значительном навыке. Он менее надежен при длительной обструкции вен, если хорошо развиты коллатерали. Метод не выявляет тромбы в венах голени или в их разветвлениях, поскольку в таких случаях не возникает препятствия венозному возврату. Отрицательные результаты исследования не дают оснований полностью отвергнуть диагноз тромбофлебита глубоких вен при наличии типичной клинической картины.
Новый ультразвуковой метод выявления венозного тромбоза - цветное допплеровское сканирование кровотока - по своей точности приближается к венографии. Допплеровское сканирование стало методом выбора для скрининга окклюзионных поражений вен.
Плетизмография, как и ультразвуковые методы, обладает приемлемой точностью в распознавании тромботической обструкции крупных проксимальных вен конечностей, но не позволяет выявлять тромбоз вен голени. Плетизмография неинва-зивна и сравнительно недорога; она практически не требует от больного активного участия в исследовании и может быть выполнена хорошо обученным лаборантом. Этот метод нередко используют в комплексе с допплерографией, и эта комбинация повышает точность диагноза.
Лечение больного начинают, если результаты хотя бы одного из этих методов оказались положительными. Если же результаты обоих исследований отрицательны, а диагноз тромбоза глубоких вен все же предполагается, следует произвести венографию.
Ред. Н. Алипов
"Диагноз венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)" - статья из раздела Флебология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |