 |
Симптомы и течение бронхиальной астмы
Клиническая картина
Описанные патофизиологические изменения ведут к той или иной степени обструкции дыхательных путей и характерной неравномерности вентиляции. Поскольку в некоторых участках гиповентиляции кровоток сохраняется, возникает дисбаланс вентиляционно-перфузионных отношений, что приводит к артериальной гипоксемии - она почти всегда наблюдается при острых приступах, требующих медицинского вмешательства.
В начале приступа обычна гипервентиляция, ведущая к падению раСО2. По мере развития приступа способность к компенсации (за счет гипервентиляции участков легкого, не затронутых обструкцией) падает из-за дальнейшего сужения дыхательных путей и мышечной усталости, связанной со значительной работой дыхания. Нарастает артериальная гипоксемия, и начинает повышаться раСО2, что ведет к дыхательному ацидозу.
С этого момента состояние больного расценивают как дыхательную недостаточность - острый приступ IV степени.
Частота проявления тех или иных симптомов астмы и их выраженность широко варьируют. В некоторых случаях болезнь протекает в основном бессимптомно с единичными слабыми и кратковременными эпизодами. В других - большую часть времени наблюдается нерезкий кашель и свистящее дыхание, перемежающиеся тяжелыми обострениями после воздействия определенных аллергенов, вирусных инфекций, физических нагрузок или неспецифических раздражителей. Провоцировать приступы могут и психологические факторы: так, они могут возникать при плаче, крике или сильном смехе.
Ранним продромальным признаком, особенно у детей, бывает зуд передней поверхности шеи и верхней части грудной клетки, а единственным симптомом - сухой кашель, в основном по ночам и при физической нагрузке. Приступ, однако, как правило, начинается остро - пароксизмом свистящего дыхания, кашля и одышки, а если развивается постепенно, то с медленно нарастающими проявлениями дыхательной нестабильности. В любом случае больной астмой обычно отмечает прежде всего одышку, тахипноэ, кашель, стеснение в груди, а иногда даже ясно слышимое свистящее дыхание.
Приступ может быстро прекратиться или же продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Нарушения легочной функции в ряде случаев сохраняются неделями после острого приступа даже при отсутствии симптомов.
Кашель во время острого приступа обычно непродуктивен, т.е. не сопровождается отделением слизи и больной как бы не может откашляться. Исключая маленьких детей, у которых отхаркивание наблюдается редко, по окончании приступа больные откашливают вязкую слизистую мокроту.
При физикалыгом исследовании во время острого приступа выявляются нарушения дыхания, выраженность которых зависит от тяжести и длительности приступа. Часто отмечаются тахипноэ, тахикардия и дистанционные свистящие хрипы. Из-за повышенной потливости и неощутимой потери жидкости через легкие при тахипноэ продолжительные приступы чреваты обезвоживанием. Больной предпочитает сидеть выпрямившись или наклонившись вперед, использует для дыхания дополнительную мускулатуру, встревожен и как бы "хватает" воздух.
При аускультации грудной клетки выявляются удлиненный выдох и сухие хрипы относительно высоких тонов на протяжении всего вдоха и большей части выдоха. Грудная клетка иногда выглядит чрезмерно расширенной из-за эффекта "воздушной ловушки". Возможно сочетание грубых и свистящих хрипов, однако мелкопузырчатые хрипы не определяются, если нет пневмонии, ателектаза или сердечной декомпенсации.
При более тяжелых приступах больной часто не может произнести подряд более нескольких слов из-за необходимости перевести дыхание. Об усталости и тяжелых дыхательных нарушениях свидетельствует частое, поверхностное, неэффективное дыхание. По мере усиления приступа появляется цианоз. Спутанность сознания и сонливость указывают на прогрессирующую дыхательную недостаточность с наркотическим действием углекислого газа.
У таких больных при аускультации слышно меньше свистящих хрипов, поскольку из-за образования обширных слизистых пробок и утомления резко снижаются объемные скорости вентиляции и газообмен. Если у больного астмой не выслушивается патологических звуков в легких, неопытный врач может ошибочно объяснить его возбуждение и нарушенное дыхание эмоциональными факторами или недооценить тяжесть обструкции. На самом деле состояние больного в этом случае может быть серьезнее, чем при наличии отчетливых свистящих хрипов. Скудость аускультативной картины не исключает распространенной обструкции мелких дыхательных путей.
Таким образом, четкой связи между наличием, отсутствием или выраженностью свистящего дыхания и тяжестью приступа нет. Наиболее достоверными ориентирами служат степень одышки в покое, цианоз, затрудненная речь, парадоксальный пульс с колебаниями АД более 20-30 мм рт. ст. и использование при дыхании дополнительной мускулатуры. Точнее всего оценить тяжесть приступа позволяет анализ газов артериальной крови.
В межприступный период патологические респираторные шумы могут при спокойном дыхании не выслушиваться. Однако при усиленном выдохе или после физической нагрузки иногда появляются нежные свистящие хрипы. В слабой или умеренной степени они слышны постоянно у некоторых даже не предъявляющих жалоб больных. При продолжительной тяжелой астме, особенно длящейся с детства, возможны вторичные анатомические проявления хронического увеличения легочного объема (например, "бочкообразная" грудная клетка, выпячивание грудины, уплощение диафрагмы).
Ред. Н. Алипов
"Симптомы и течение бронхиальной астмы" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |