 |
Диагностика бронхиальной астмы
Бронхиальную астму следует подозревать у каждого больного со свистящим дыханием; этот диагноз наиболее вероятен, когда типичные приступы начинаются в детстве или ранней молодости и перемежаются бессимптомными периодами. У большинства больных в семейном анамнезе присутствуют аллергия или астма. Труднее диагностировать астму, если она впервые проявляется в зрелом возрасте, особенно после 50 лет, или сопровождается атипичными симптомами (например, кашлем без свистящего дыхания) и атипичными физикальными или рентгенологическими изменениями.
Свистящее дыхание может возникать при ряде патологических процессов. Иногда оно наблюдается у детей с врожденными пороками сосудистой системы (сосудистыми кольцами и петлями), а также желудочно-кишечного и дыхательного трактов (трахеопищеводная фистула). Выявление сопутствующих врожденных пороков, особое внимание к детям, у которых первые симптомы возникли в возрасте до года, а также рентгенологические исследования и высокая степень настороженности врача - способствуют установлению правильного диагноза.
В ходе обследования необходимо проверить, нет ли обструкции инородным телом, особенно у детей с односторонними свистящими хрипами или внезапным их возникновением без респираторных симптомов в анамнезе. Рентгеноконтрастные инородные тела легко обнаруживаются при рентгенографии. В случае же неконтрастных инородных тел диагноз можно поставить на основании внезапно начавшихся кашля и свистящих хрипов у ранее здорового ребенка в сочетании с асимметричными движениями диафрагмы или смещением органов средостения на рентгенограммах, выполненных на вдохе и выдохе.
Острые респираторно-вирусные инфекции с вовлечением надгортанника, голосовых связок и подсвязочной области, как правило, вызывают симптомы крупа (инспираторный стридор, высокотональный кашель и хрипота), отличные от симптомов поражения нижних дыхательных путей при астме.
Если подозревается поражение надгортанника, его прямой осмотр проводят с большой осторожностью, подготовившись к проведению неотложной интубации, так как во время осмотра может развиться острая обструкция дыхательных путей. У грудных и маленьких детей редко возникает первичная бактериальная инфекция нижних дыхательных путей, если нет предрасполагающего к ней заболевания. Однако вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус, могут вызвать у грудных детей бронхиолит с клинической картиной, которая практически идентична наблюдаемой при астме.
Бронхиолит, особенно обусловленный респираторно-синцитиальным вирусом, может стать предшественником астмы. Почти у 50% грудных детей с бронхиолитом при обследовании обнаруживаются нарушения легочной функции и реакции бронхов на провокацию гистамином и метахолином. Нужно иметь в виду, что у грудных и маленьких детей редко бывает больше 1-2 эпизодов инфекционного бронхиолита, и потому анамнестические данные о рецидивирующих симптомах обструкции дыхательных путей служат серьезным аргументом в пользу диагноза астмы.
Поскольку хронический бронхит как первичный диагноз у детей редок, всегда следует учитывать возможность иных нарушений, лежащих в его основе (например, муковисцидоза, иммунодефицита, синдрома цилиарной дискинезии). Их можно исключить с помощью тщательного первичного осмотра, потового хлоридного теста, оценки иммунокомпетентности in vivo и in vitro, а также биопсии слизистой дыхательных путей с электронно-микроскопическим исследованием ресничек. У большинства детей с диагнозом хронического бронхита, поставленным на основании хронического кашля, выявляется астма.
У взрослых обструкция дыхательных путей, вызванная нарушениями в их верхнем отделе, отражается на кривой поток-объем. Если такая обструкция обусловлена дисфункцией голосовых связок, диагноз можно поставить, проведя фибро-бронхоскопию во время приступа. ХОЗЛ и сердечная недостаточность - два основных состояния, дифференцируемые с бронхиальной астмой при свистящем дыхании, хотя последнее нередко сопровождает и множественную эмболию легочных сосудов.
При аллергических пневмонитах клиническая картина на первый взгляд такая же, как при астме, но общие симптомы после воздействия раздражающего вещества обычно более выражены и характерно отсутствие свистящих хрипов, за исключением случаев аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Свистящее дыхание изредка наблюдается у больных с обструкцией бронхов, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой аорты, эндобронхиальным туберкулезом или саркоидозом.
Типичные астматические симптомы возможны при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе. Диагноз аспергиллеза основывается на высокой эозинофилии в периферической крови, кожной реакции гиперчувствительности немедленного типа к антигенам Aspergillus, наличии специфических преципитирующих антител, повышенном содержании IgE в сыворотке (оно колеблется в зависимости от тяжести болезни), инфильтратах в легких (преходящих или стойких) и своеобразных бронхоэктазах центрального типа.
Другие редкие заболевания, имитирующие астму, включают карциноидный синдром, аллергический васкулит и гранулематоз (синдром Черга- Стросс), а также эозинофильную пневмонию (в том числе тропическую эозинофилию и другие паразитарные инвазии, на некоторых стадиях которых вовлекаются легкие). Во всех этих случаях данные анамнеза и первичного осмотра довольно нетипичны для астмы и заставляют предположить, что обструкция дыхательных путей вызвана иным заболеванием.
При физикальном исследовании следует проверить, имеются ли признаки сердечной недостаточности и хронической гипок-семии ("барабанные палочки"). Полипы в носу позволяют подозревать непереносимость аспирина, а односторонние сухие хрипы - обструкцию инородным телом, врожденный порок развития сосудов, аневризму или опухоль. При обструкции трахеи слышны свистящие хрипы на вдохе (стридор) над верхними дыхательными путями.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика бронхиальной астмы" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |