 |
Симптомы и течение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)
Клиническая картина и рентгенологические данные
Полагают, что ХОЗЛ начинаются в молодости, хотя выраженные симптомы и нетрудоспособность обычно наблюдаются лишь в среднем возрасте. Слабые нарушения вентиляции бывают заметны задолго до появления выраженных клинических симптомов; это побудило рекомендовать спирометрический скрининг курильщиков для выявления лиц с повышенным риском инвалидизирующих ХОЗЛ. Нерезкий "кашель курилыцика" часто наблюдается в течение многих лет до появления одышки при нагрузке (одышки напряжения).
Чаще всего больные жалуются на постепенно прогрессирующую одышку напряжения, нередко относя ее начало к ОРЗ (острая инфекция может лишь выявлять субклиническое хроническое поражение органов дыхания или снижать уже ограниченный дыхательный резерв). Кашель, свистящие хрипы, рецидивирующие респираторные инфекции, иногда слабость, похудание, отсутствие либидо тоже могут быть начальными проявлениями ХОЗЛ. Изредка первые жалобы связаны с сердечной недостаточностью, обусловленной легочным сердцем, так как некоторые больные, по-видимому, не обращают внимания на кашель и одышку до тех пор, пока не возникнут связанные с этим отеки и выраженный цианоз.
Выраженность кашля и выделения мокроты крайне вариабельны. Одни больные сообщают лишь о необходимости прокашляться при пробуждении утром или после выкуривания первой за день сигареты. Другие жалуются на тяжелый, обессиливающий кашель. Количество мокроты колеблется от нескольких миллилитров прозрачной вязкой жидкости до обильного гнойного отделяемого, как при бронхоэктазах.
Свистящие хрипы тоже изменчивы по характеру и интенсивности. При острой инфекции возможны астмоподобные приступы. Может отмечаться нерезкое хроническое свистящее дыхание, наиболее выраженное при переходе больного в лежачее положение. Многие больные отрицают наличие у себя подобного симптома.
Анамнестические указания на типичные приступы астмы или выраженные колебания степени ее тяжести говорят о ХОЗЛ, протекающем по типу хронического астматического бронхита.
Физикальные изменения при ХОЗЛ сильно варьируют, особенно на ранних стадиях. Стойкий симптом - замедление форсированного выдоха вследствие повышенного аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Чтобы выявить это, больного просят сделать глубокий вдох и затем выдохнуть как можно быстрее и полнее. На практически полный форсированный выдох в норме требуется менее 4 с. У больного в конце выдоха часто слышится свист. Этот тест, который следует применять при любом рутинном физикалъном исследовании, позволяет выявить отклонение от нормы даже при отсутствии жалоб больного на одышку.
Типичные симптомы ХОЗЛ - значительное перераздувание легких, увеличение продолжительности выдоха при спокойном дыхании, уплощенная диафрагма, дыхание с вытянутыми губами, сутулость, мозоли на локтях (больные часто опираются на них, когда сидят) и явное использование дополнительной дыхательной мускулатуры - обнаруживаются только на поздних стадиях болезни.
Другие изменения, включая сухие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, тахикардию, появление сердечных тонов на сосудах и ограниченную подвижность диафрагмы, встречаются не всегда. В случае далеко зашедшей эмфиземы легкие при аускультации бывают парадоксально "тихими", но у больных с астматическим бронхитом обычно выслушивается множество различных хрипов.
Бочкообразная грудная клетка - ненадежный признак, так как часто отмечается у пожилых больных без серьезных респираторных нарушений. На поздних стадиях болезни могут наблюдаться отчетливый цианоз из-за гипоксемии, плеторический вид в связи с вторичным эритроцитозом, а у больных с тяжелым синдромом легочного сердца - признаки сердечной недостаточности. Весьма часты небольшие постоянные отеки ног, но они не всегда отражают сердечную недостаточность, а могут быть результатом длительного сидячего положения, повышенного внутригрудного давления и задержки соли почками вследствие нарушений газового состава крови даже без развития легочного сердца.
Рентгенологическая картина грудной клетки тоже вариабельна. На ранних стадиях болезни она чаще нормальная. Обычны изменения, указывающие на перераздувание легких (например, уплощенная диафрагма, диффузное повышение прозрачности легочных полей, увеличение ретростернального воздушного промежутка и различимость реберно-диафрагмальных синусов), заставляющие предполагать эмфизему. Но эти признаки не патогномоничны и зачастую появляются только при далеко зашедших ХОЗЛ. Их можно обнаружить также при астме, а иногда и у здоровых людей. Более надежный признак эмфиземы - локальное повышение прозрачности легких с ослаблением сосудистого рисунка.
У больных с рецидивирующей инфекцией легких на обзорной рентгенограмме грудной клетки могут отмечаться различные неспецифические последствия воспалительных процессов, например локальный фиброз, сотовый рисунок, компрессионный сегментарный или долевой ателектаз.
Иногда при ХОЗЛ обнаруживают буллы. Крупные, как правило, хорошо видны на обычных рентгенограммах, а мелкие надежно выявляются на обычных томограммах или при КТ-сканировании. Они могут служить одним из проявлений диффузного эмфизематозного процесса, но встречаются и как изолированный феномен вне связи с генерализованной легочной патологией.
Бронхит сам по себе не дает характерной картины на обычной рентгенограмме грудной клетки, но при бронхографии можно выявить цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе и увеличенные протоки слизистых желез. Истинные мешотчатые бронхоэктазы нетипичны и, как правило, возникают только у больных, перенесших тяжелую респираторную инфекцию. Бронхография, однако, не показана для оценки бронхита, если отсутствует подозрение на выраженные локальные мешотчатые бронхоэктазы.
Радиоизотопное сканирование легких обычно демонстрирует неравномерность вентиляции и перфузии.
Ред. Н. Алипов
"Симптомы и течение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |