Лечение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)

Терапия не излечивает ХОЗЛ, а ослабляет симптомы и подавляет потенциально летальные обострения. Она способна также замедлить прогрессирование процесса. Лечение направлено на устранение факторов, обусловливающих симптоматику и резко выраженную нетрудоспособность (например, инфекций, бронхоспазма, бронхиальной гиперсекреции, гипоксемии, неоправданного ограничения физической активности). Очень важно устранить раздражение бронхов (в первую очередь прекратить курение).

Инфекция. Чтобы добиться исчезновения гноя из мокроты, используют антимикробные средства широкого спектра действия, например триметоприм/сульфаметаксазол (80/400 мг; по две таблетки внутрь два раза в день) либо тетрациклин или ампициллин (по 250 мг 4 раза в день на протяжении 10 дней). При первых же признаках рецидива бронхиальной инфекции или гнойной мокроты проводят повторный курс. Для профилактики частых обострений инфекции иногда рекомендуют регулярные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Бронхоспазм. Степень обратимости обструкции дыхательных путей можно оценить только после энергичного, длительного лечения разными бронхолитиками. (см. "Бронхиальная астма").

Ипратропиум бромид (в ингаляциях) часто более эффективен при хронической обструкции дыхательных путей, чем р-адреностимуляторы. Дозы теофиллина следует подбирать так, чтобы сохранялась его терапевтическая концентрация в крови. Поскольку у пожилых больных с ХОЗЛ повышен риск интоксикации этим препаратом, для них предпочтителен уровень теофиллина в крови не выше 15 мг/л.

Кортикостероиды неэффективны при эмфизематозном типе ХОЗЛ, но попробовать их иногда надо, чтобы проверить, не связана ли обструкция дыхательных путей с хроническим астматическим бронхитом. Это особенно важно при анамнестических данных, подозрительных на астму, а также при эозинофилии в крови или в мокроте, колебаниях степени тяжести обструкции, выраженной реакции на ингаляцию бронхолитика и в случае мало или никогда не куривших больных. При пробном назначении кортикостероидов (например, преднизона по 30-40 мг ежедневно по утрам в течение 3-6 нед) их эффективность следует оценить с помощью спирометрических тестов и лишь затем, если документально подтверждено улучшение, проводить длительную кортикостероидную терапию с применением самой низкой поддерживающей дозы; при этом в большинстве случаев кортикостероиды назначают через день или в виде ингаляций. Если после пробного назначения стероидов нет объективных признаков улучшения, принимают меры к их полной отмене.

Бронхиальная секреция. Адекватная гидратация организма позволяет предотвратить сгущение секрета. У некоторых больных очищению бронхов способствуют паровые ингаляции, постуральный дренаж и дыхательные упражнения, особенно после ингаляции бронхолитиков. В прошлом широко использовалась также ИВЛ, однако эта процедура не улучшает ни отделения секрета, ни общего состояния амбулаторных больных с ХОЗЛ.

Гипоксемия. Тяжелая хроническая гипоксия, часто сочетающаяся с гиперкапнией, усиливает у больных ХОЗЛ легочную гипертензию и ведет к развитию легочного сердца. Круглосуточная кислородотерапия полезна при тяжелой хронической гипоксемии, когда раО2 в состоянии покоя сохраняется на уровне <55 мм рт. ст. либо составляет 56-59 мм рт. ст., но имеется вторичная полицитемия (гематокрит > 55%) либо признаки легочного сердца. Это лечение увеличивает продолжительность жизни. При назначении длительной кислородотерапии нужно следить за изменением газового состава крови: кислорода не должно поступать больше, чем необходимо для повышения раО2 примерно до 65 мм рт. ст. Следует также убедиться, что длительная кислородотерапия не ведет к постепенному повышению раСО2 (из-за исчезновения гипоксической дыхательной стимуляции); однако этот эффект возникает редко.

Использование кислорода для симптоматического облегчения одышки в отсутствие тяжелой гипоксемии неоправданно и потенциально опасно.

Гиперкапния. Больные с быстрым развитием или усугублением гиперкапнии нуждаются в немедленной госпитализации и интенсивной терапии, однако хроническая, достаточно компенсированная гиперкапния обычно хорошо переносится и не требует специального лечения.

Сердечная недостаточность. Важнейшее мероприятие при сердечной недостаточности, обусловленной легочным сердцем, - коррекция гипоксемии. Важные дополнительные меры - лечение диуретиками и ограничение приема Na. Если применять дигоксин, то следует делать это осторожно, поскольку у больных с ХОЗЛ, заранее склонных к аритмиям, нередко возникает интоксикация этим гликозидом.

Переносимость нагрузки. Длительное отсутствие физической активности ведет к выраженному снижению трудоспособности. Пока нет тяжелой сердечной патологии, больному следует регулярно выполнять комплекс упражнений, который обычно может предписать непосредственно лечащий врач. Однако если больной инвалидизирован, больший эффект дают занятия под руководством опытного специалиста по лечебной физкультуре. Упражнения должны преследовать конкретную цель (например, посещение магазина, игра в гольф) и тренировать мышцы, особенно необходимые таким больным, а именно мускулатуру плечевого пояса, которая участвует во вспомогательном дыхании, а также в движениях, производимых при причесывании, еде, чистке зубов и т.д. Дыхательные упражнения бывают полезны тревожно-мнительным больным, страдающим чрезмерным учащением ритма дыхания при нагрузке. Однако не доказано, что эти упражнения способствуют увеличению дыхательного резерва.

Депрессия. Периоды тяжелой депрессии или выраженного тревожно-мнительного состояния у больных ХОЗЛ наблюдаются часто, поэтому интенсивный план лечения и энергия врача играют очень большую роль. Небрежность здесь непростительна. Больной должен понять природу своей болезни, цели лечения и ожидаемый исход. Иногда полезны антидепрессанты, но применять их следует с осторожностью, избегая чрезмерного седативного эффекта.

Обострения требуют срочного лечения. Если мокрота становится гнойной, назначают курс терапии антибиотиками широкого спектра действия и более интенсивный режим применения бронхолитиков и мер по отхождению мокроты. Больные с нарастающей гипоксемией или гиперкапнией должны быть срочно госпитализированы для интенсивной терапии. Седативных и снотворных средств при ХОЗЛ всегда следует избегать, особенно во время обострений, так как они увеличивают риск острой недостаточности вентиляции.

Дефицит а,-антитрипсина. Для больных с тяжелым дефицитом разработана заместительная терапия. Она дорогостоящая и должна проводиться в/в через равные интервалы времени. Однако клиническую эффективность этого лечения даже при тяжелом дефиците а,-антитрипсина еще следует доказать, а при обычной эмфиземе, когда такой дефицит не установлен, это лечение неоправданно.

Ред. Н. Алипов

"Лечение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)" - статья из раздела Пульмонология

Читайте также в этом разделе:

• Диагностика хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)
• Вся информация по этому вопросу