Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Диагностировать ТЭЛА с инфарктом легкого или без него довольно трудно, если не применять специальных методов, важнейшие из которых - радиоизотопное перфузионное сканирование легких и ангиопульмонография. Массивную ТЭЛА следует дифференцировать с септическим шоком, острым инфарктом легких (ИЛ) и тампонадой сердца.

Если ТЭЛА не сопровождается ИЛ, то возникшие симптомы из-за скудости объективных данных со стороны легких могут быть приписаны тревожному состоянию и гипервентиляции. При развитии ИЛ требуется дифференциальный диагноз с пневмонией, ателектазом, сердечной недостаточностью и перикардитом. Основой диагноза служит клиническая картина. Ниже описан последовательный подход к постановке окончательного диагноза.

При ИЛ на рентгенограмме нередко выявляется периферический инфильтративный фокус (часто захватывающий реберно-диафрагмальный синус), высокое стояние диафрагмы и плевральный выпот на стороне поражения. В отсутствие ИЛ возможно ослабление сосудистого рисунка в эмболизированной области. О легочной гипертензии и перегрузке правого желудочка свидетельствует расширение верхней полой или непарной вены и легочных артерий в области корня легкого.

Изменения на ЭКГ, как правило, динамичны, поэтому для диагностики и исключения острого инфаркта миокарда полезны повторные записи ЭКГ. Чаще всего при ТЭЛА наблюдаются изменения зубца Р, блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо и суправентрикулярная аритмия.

Методы исследования сывороточных ферментов недостаточно чувствительны и специфичны, поэтому редко способствуют диагностике. Менее чем у 15% больных с острой ТЭЛА и ИЛ наблюдается триада признаков: повышение сывороточных уровней лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и билирубина при нормальном уровне аспартаттрансаминазы (ACT). Повышение уровня ЛДГ свойственно более 85% больных с ИЛ, но оно неспецифично и возникает также при сердечной недостаточности, шоке, беременности, болезнях печени и почек, анемии, пневмонии, раке и после хирургических вмешательств. Концентрация в крови продуктов расщепления фибрина возрастает после ТЭЛА довольно регулярно, независимо от того, возникает ИЛ или нет, но проводить их анализ не рекомендуется из-за недостаточной специфичности результатов.

Перфузионные сканограммы легких получают с помощью внутривенного введения частиц (размером 20-50 мкм) подвергающегося биодеградации альбумина, меченного технецием-99т. ПОЧТИ 100% этих частиц в конечном итоге оседает в мелких прекапиллярных артериолах обоих легких, за исключением случаев шунтирования крови справа налево на уровне сердца или легких. В норме распределение частиц относительно однородно, но зависит от положения тела обследуемого и распределения легочного кровотока в момент введения.

Если обследуемый во время инъекции находился в сидячем положении, то накопление частиц (радиоактивность) выше всего в базальных отделах легких и постепенно снижается по направлению к верхушкам, что отражает действие гравитации на перфузию. Недостаточность перфузии, проявляющаяся снижением или отсутствием радиоактивности над отдельными участками легкого, может быть следствием обструкции сосудов, смещения легкого жидкостью, наличия массивных образований в грудной клетке, иных факторов, вызывающих легочную артериальную или венозную гипертензию, а также снижения объема легочной паренхимы, например из-за эмфиземы легких.

Если сканограмма соответствует норме, это с высокой вероятностью исключает наличие угрожающей жизни ТЭЛА. И напротив, выявление единичных или множественных клиновидных краевых дефектов (особенно сегментарных или долевых) - веский аргумент в пользу сосудистой обструкции. Острое заболевание дыхательных путей и ХОЗЛ тоже могут давать картину очаговой недостаточности перфузии, но для этих состояний характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА.

Любой процесс, ведущий к повышению легочного венозного давления (например, сердечная недостаточность, пороки митрального клапана или закупорка вен), может вызвать перераспределение легочного кровотока, и тогда вместо нормального преобладания радиоактивности в базальных отделах легких возникает недостаточность базальной перфузии без ТЭЛА.

Различить ТЭЛА и ХОЗЛ в затруднительных случаях помогает вентиляционная сканограмма с ксеноном-133. Метод основан на том, что ингалируемый радиоактивный газ распределяется вместе с вдыхаемым воздухом. При острой ТЭЛА и выраженной недостаточности перфузии сканограмма обычно остается относительно нормальной - следовательно, нарушается VA/О В затронутых участках. Патологические очаги в паренхиме (например, долевая пневмония) обычно обусловливают нарушения как перфузии, так и вентиляции (сочетанное нарушение с нормальным VA/Q); В ЭТОЙ ситуации выявляется задержка вентиляции и соответственно захвата радиоактивного газа. Нормальное VA/Q С одновременным снижением VA и Q может наблюдаться также при отеке легких, а иногда и при ТЭЛА, особенно если сканирование проводят спустя более 24 ч после возникновения эмболии.

Те результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, которые, как принято считать, указывают лишь на некоторую степень вероятности ТЭЛА, следует интерпретировать с осторожностью. Если сканограмма легких не выявляет отклонений от нормы, диагноз ТЭЛА практически исключается. Если же ее данные интерпретируются как весьма вероятные для ТЭЛА, то диагноз подтверждается почти в 90% случаев. Однако, хотя практически у всех больных с ТЭЛА обнаруживаются изменения на сканограммах, лишь менее чем у 50% из них эти изменения указывают на ТЭЛА с высокой степенью вероятности. В итоге решение вопроса о назначении легочной артериографии часто зависит от клинической оценки.

Легочная артериография - прямой и потому самый надежный метод диагностики эмболии. Ее назначают, если диагноз сомнителен и представляется неотложным. Два основных диагностических критерия ТЭЛА - это внутриартериальные дефекты наполнения и полная обструкция ("обрыв") ветвей легочной артерии. К другим признакам, часто встречающимся, но менее надежным, относятся: частичная обструкция ветвей легочной артерии с увеличением их просвета проксимальнее и уменьшением - дистальнее места сужения, наличие зон олигемии и задержка контрастного вещества в проксимальном отделе артерии, сохраняющаяся на протяжении поздней (венозной) фазы артериографии. В сегментах легкого с обструкцией артерий заполнение вен контрастным веществом замедленно или отсутствует.

Дополнительные диагностические исследования проводятся для установления диагноза и распространенности тромбоза подвздошно-бедренных вен, особенно в случаях, когда появляются признаки рецидивирующей эмболии (несмотря на антикоагулянтную терапию или при противопоказаниях к ней) и встает вопрос о частичном перекрытии нижней полой вены.

Ред. Н. Алипов

"Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)" - статья из раздела Пульмонология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы и течение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
• Прогноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
• Вся информация по этому вопросу