 |
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Для предупреждения ТЭЛА принимают меры, снижающие предрасположенность к венозному тромбозу и, в частности, сводящие к минимуму венозный застой. Послеоперационным больным (особенно пожилым) обычно назначают эластичные повязки-чулки, ускоряющие венозный отток из нижних конечностей, упражнения для ног и раннюю активизацию, но польза этих мероприятий сомнительна, поскольку они слабо влияют на частоту тромбоза глубоких икроножных вен. Интра- и послеоперационная воздушная компрессия ног и чулки с регулируемой степенью сдавления определенно снижают частоту таких тромбозов и, по-видимому, эффективно препятствуют развитию ТЭЛА.
Введение малых доз гепарина считается эффективным способом предупреждения тромбоза глубоких (икроножных) вен и ТЭЛА после обширных плановых хирургических вмешательств. Гепарин при концентрации в крови около 20% от терапевтической (предупреждающей распространение тромбов) активирует антитромбин III в достаточной мере, чтобы произошло ингиби-рование фактора X, который участвует в превращении протромбина в тромбин на ранней стадии коагуляции. В результате гепарин в указанной концентрации предотвращает начало формирования сгустка, однако оказывается неэффективным, если фактор X уже активировался и процесс коагуляции начался. Гепарин предпочтительно назначить в единицах Фармакопеи США (USP), а не в миллиграммах, так как активность разных препаратов неодинакова (есть данные, что активность единицы гепарина USP на 10-15% выше, чем его международной единицы, применяемой во всех канадских и европейских исследованиях). Препаратом выбора считается водный раствор натриевой соли гепарина, вводимый подкожно.
Гепарин в дозе 5000 ЕД вводят п/к за 2 ч до операции, а после нее каждые 8-12 ч в течение 7 дней (или до тех пор, пока больной полностью не восстановит активность). В лабораторном контроле обычно нет необходимости, но все же такая терапия не лишена риска: возможны кровотечение, плохое заживление раны, индукция состояния полной антикоагуляции и тромбоцитопении. К тому же эффективность такой гепаринизации продемонстрирована только в отношении плановых хирургических операций, в число которых не входили обширные ортопедические вмешательства и трансабдоминальная простатэктомия. При плановых операциях общая частота летальных ТЭЛА невелика (порядка 0,2%), а потому обязательная гепаринизация, по-видимому, не оправданна. Она рекомендуется при плановых хирургических вмешательствах только больным с повышенным риском, обусловленным предшествовавшей тром-боэмболической болезнью, параличом нижних конечностей, ожирением, сердечной недостаточностью, ХОЗЛ, длительной неподвижностью или хроническим венозным застоем в нижних конечностях.
Гепаринизация противопоказана при операциях на головном или спинном мозге.
Профилактику гепарином (5000 ЕД п/к каждые 8- 12 ч) можно проводить и госпитализированным больным с повышенным риском ТЭЛА при остром инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, инсульте, параплегии или других инвалидизирующих заболеваниях. Кроме того, сепарин назначают больным инфарктом миокарда, не имеющим геморрагического диатеза, но относящимся к группам наибольшего риска, т.е. пожилого возраста, с сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, шоком, ожирением или перенесших тромбоэмболию в прошлом. В этих случаях дозу гепарина (для введения каждые 12 ч) подбирают так, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на 2-4 с. Лечение продолжают в течение всего периода госпитализации либо до тех пор, пока не будет отменен постельный режим.
Для предупреждения венозной тромбоэмболии пробовали использовать антиагреганты (аспирин, дипиридамол), но результаты оказывались неубедительными или явно отрицательными. Декстран, по-видимому, эффективно снижает частоту тромбоэмболии у послеоперационных больных, однако требует внутривенного введения, не лучше варфарина по эффективности и вызывает не меньше геморрагических осложнений; кроме того, он может провоцировать объемную перегрузку.
Ред. Н. Алипов
"Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |