Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Лечение ТЭЛА в остром периоде ограничивается в основном поддерживающими мерами. При резких плевральных болях дают анальгетики. При нередко наблюдающемся беспокойстве больного седативные средства, особенно барбитураты, следует назначать осторожно.

Кислородотерапия показана при отчетливой артериальной гипоксемии (раО2 < 60-65 мм рт. ст.), особенно если снижен сердечный выброс. О2 подают непрерывно, обычно через маску или зонд, в концентрации, достаточной для повышения раО2 и saO2 до нормы (85-95 мм рт. ст. и 95-98% соответственно) или максимально возможного приближения к ней (раО2 > 60 мм рт. ст.).

Назначение ß-адреностимуляторов способствует поддержанию тканевой перфузии благодаря их расширяющему легочные сосуды и кардиотоническому действию, а потому показано при клинических признаках легочной гипертензии и острого легочного сердца, особенно перед диагностическими процедурами (например, сканированием легких и/или ангиопульмонографией). Рекомендуется инфузия изопротеренола (2-4 мг/л в 5% растворе глюкозы) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст., при непрерывном мониторинге ЭКГ.

Для лечения осложняющей ТЭЛА артериальной гипотензии с успехом применялись дофамин и норадреналин. Используют также соответствующие препараты для купирования и предупреждения суправентрикулярных тахиаритмий. Сердечные гликозиды при острой гипоксемии следует избегать, если в них нет абсолютной необходимости (например, в связи с тяжелой аритмией или сердечной недостаточностью).

В случаях же, когда требуется их внутривенное введение, обычно рекомендуют умеренную начальную дозу (дигоксин 0,25-0,5 мг, десланозид 0,4-0,8 мг). Если имеются подозрения на гемодинамические нарушения в связи с острым легочным сердцем, то для оценки реакции на лечение периодически определяют газовый состав артериальной крови и гемодинамические параметры. Широко используется также катетер с баллончиком (Свана-Ганца), направляемым током крови, который позволяет измерять давление в легочной артерии и давление заклинивания, насыщение кислородом смешанной венозной крови и/или содержание в ней кислорода, а также определять сердечный выброс методом термодилюции.

Последующее лечение направляют главным образом на предупреждение дальнейшего тромбообразования и эмболизации. Можно вводить гепарин в/в каждые 4-6 ч или непрерывно (капельно) с помощью инфузионного насоса. Однако геморрагические нарушения или активное кровотечение служат для этого абсолютными противопоказаниями; обычно противопоказанием считают и септическую эмболию. Согласно некоторым данным, непрерывная инфузия гепарина вызывает меньше геморрагических осложнений, чем быстрое вливание, так как исключает пики и падения его концентрации в крови. При любом методе введения гепарина в первые 48 ч может потребоваться более высокая доза.

Если избран метод дробного введения, то после быстрой инфузии насыщающей дозы (100 ЕД/кг) гепарин вводят в/в со скоростью, поддерживающей АЧТВ на уровне в 1,5-2 раза выше этого показателя, измеренного за 30 мин до очередного вливания. При непрерывной инфузии поддерживающая доза составляет обычно 10-15 ЕД/кг/ч; по достижении терапевтической концентрации препарата, АЧТВ при непрерывной инфузии нужно контролировать всего 1-2 раза в день.

Уже в первый день гепаринизации можно назначить внутрь варфарин натрия. Прием этого препарата и введение гепарина должны осуществляться в течение 5-7 сут, что позволяет проявиться действию варфарина. В первый день назначают 10 мг варфарина натрия, а последующую ежедневную дозировку подбирают так, чтобы поддерживать протромбиновое время в 1,3-1,5 раза выше исходного уровня.

Длительность антикоагулянтной терапии устанавливают индивидуально. У больных с известным и устранимым фактором риска тромбоэмболии (например, послеоперационное состояние) такое лечение можно отменить через 2-3 мес. В других случаях его эмпирически продолжают 3-6 мес. При хронических состояниях, сопряженных с высокой вероятностью тромбоэмболии, показана длительная антикоагулянтная терапия.

Больные, получающие антикоагулянты внутрь, подвержены риску геморрагических осложнений, иногда тяжелых. Распространенное среди клиницистов мнение о том, что такие осложнения чаще наблюдаются у лиц старше 65 лет (особенно женщин), не нашло убедительного научного подтверждения. Больным, принимающим антикоагулянты, не следует назначать препараты, содержащие аспирин, так как он может дополнительно нарушить механизмы гемостаза. Известны и многие другие лекарственные взаимодействия, усиливающие или ослабляющие действие пероральных антикоагулянтов и потому потенциально важные для клиники. Например, любые вещества, способные подавлять синтез витамина К в кишечнике или ингибировать другие компоненты свертывающей системы крови, препятствовать всасыванию белков либо повышать или понижать интенсивность печеночного метаболизма, - могут изменять фармакокинетику и фармакодинамику варфарина. Направление и выраженность этих лекарственных взаимодействий трудно предсказуемы, но важно иметь их в виду и чаще определять протромбиновое время во всех случаях, когда больному, получающему пероральные антикоагулянты, назначают или отменяют какой-либо дополнительный препарат. Больного надо предостеречь от приема лекарств, имеющихся в свободной продаже или прописанных другими врачами, без предварительной консультации с лечащим врачом.

Осложнения антикоагулянтной терапии.

Слабовыраженные кровотечения (экхимозы в местах инъекций, микрогематурия, кровотечение из десен) обычно исчезают, если воздержаться от введения очередной дозы гепарина и снизить последующие.

При значительном кровотечении показан протамин - белок, образующий с гепарином неактивный комплекс и нейтрализующий его антикоагулянтное действие. Одна ампула протамина (50 мг/5 мл), разведенная в 20 мл физиологического раствора и введенная в/в в течение 5 мин (NB: быстрое вливание чревато падением АД, одышкой и брадикардией), нейтрализует около 5000 ЕД гепарина и обычно достаточна для противодействия избыточной гепаринизации. Не следует вводить более 100 мг протамина за короткий промежуток времени из-за его антико-агулянтного действия в больших дозах.

Терапевтический эффект протамина можно контролировать, определяя АЧТВ. Трансфузионная терапия, иногда необходимая для возмещения больших кровопотерь, не ослабляет антикоагулянтного эффекта избыточной гепаринизации. Длительное лечение гепарином может привести к задержке в организме калия, гипо-альдостеронизму и остеопорозу. К редким побочным эффектам относятся тромбоцитопения, крапивница и анафилактический шок.

При массивной ТЭЛА (особенно с артериальной гипотензией) или субмассивной ТЭЛА с артериальной гипотензией, возникших на фоне уже имеющегося сердечно-легочного заболевания, возможны два подхода к лечению: легочная эмболэктомия и тромболитическая терапия.

Легочная эмболэктомия показана в условиях, когда на протяжении 1 ч после массивной ТЭЛА систолическое АД остается на уровне < 90 мм рт. ст., выделение мочи < 20 мл/ч и раО2 < 60 мм рт. ст. Учитывая высокую вероятность диагностических ошибок, перед операцией необходимо подтвердить ТЭЛА ангиографически. После этого осуществляют частичное перекрытие нижней полой вены (см. ниже) и вводят гепарин в/в. В случае остановки кровообращения при массивной ТЭЛА обычные реанимационные мероприятия неэффективны из-за обструкции легочного кровотока. В этих условиях может спасти жизнь больного срочное частичное шунтирование кровообращения (бедренный венозно-артериальный шунт) с последующей легочной эмболэктомией.

Тромболитическая терапия сейчас применяется как альтернатива эмболэктомии, если массивная ТЭЛА не осложнена артериальной гипотензией или же систолическое АД удается поддерживать на уровне 90-100 мм рт. ст. умеренными дозами вазопрессорных средств. Стрептокиназа, урокиназа и тканевый активатор плазминогена (ТАЛ) стимулируют превращение плазминогена в плазмин - активный фибринолитический фермент.

Противопоказания к тромболитической терапии включают внутричерепную патологию, инсульт давностью до 2 мес, активное кровотечение из любого источника, геморрагический диатез (например, в связи с нарушением функции печени или почек), беременность, тяжелую или усугубившуюся артериальную гипертензию (диастолическое АД > 110 мм рт. ст.) и хирургическое вмешательство в предшествовавшие 10 дней (главное противопоказание).

Если больной получал гепарин, то тромболитическую терапию начинают лишь после того, как частичное тромбопластиновое время снизится почти вдвое по сравнению с контрольным. Внутривенная премедикация гидрокортизонсукцинатом натрия (100 мг с повторными введениями каждые 12 ч) сводит к минимуму аллергические и пирогенные реакции на стрептокиназу. После определения исходного уровня фибриногена или тромбинового времени стрептокиназу вводят в/в в дозе 250 000 ЕД на протяжении 30 мин с последующей непрерывной инфузией со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч. После 3-4 ч вливания должны наблюдаться падение концентрации фибриногена примерно до половины контрольной и удлинение АЧТВ, тромбинового времени или времени лизиса эуглобулина - эти изменения свидетельствуют о фибринолизе. Отсутствие таких изменений указывает на резистентность больного к действию стрептокиназы и необходимость иной тромболитической терапии. Используют урокиназу, причем первую дозу (4400 ЕД/кг) вводят в течение 10 мин, после чего продолжают инфузию 12 ч (4400 ЕД/кг/ч). ТАП можно вводить в/в по 25 мг/ч в течение 2 ч.

Если на повторной ангиопульмонограмме нет признаков лизиса сгустка и не возникает геморрагических осложнений, препятствующих дальнейшему лечению, можно дополнительно ввести в последующие 4 ч еще 40 мг ТАП (10 мг/ч). После инфузии тромболитического агента АЧТВ должно упасть в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным (контрольным) уровнем, и лишь затем начинают поддерживающую инфузию гепарина без применения насыщающей дозы.

Все больные, получающие тромболитическую терапию, подвержены повышенному риску кровотечения, особенно из свежей операционной раны, мест пункции иглой и других инвазивных вмешательств, а также из ЖКТ. Следовательно, надо избегать инвазивных процедур. Просачивание крови останавливают давящими повязками; серьезное или профузное кровотечение требует отмены тромболитического препарата и введения криопреципитата или свежезамороженной плазмы. В качестве дополнительной меры подавления фибринолиза можно применить немедленное внутривенное введение 5 г аминокапроновой кислоты с последующей инфузией по 1 г/ч.

Вопрос о частичном перекрытии нижней полой вены ставится в следующих ситуациях:

1. наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии;
2. рецидивирование эмболии несмотря на энергичную антикоагулянтную терапию;
3. септический тромбофлебит тазовых вен, сопровождающийся эмболиями (только при неэффективности антибиотикотерапии и гепаринизации);
4. проведение легочной эмболэктомии (возможность одновременно произвести и частичное перекрытие нижней полой вены).

Перевязка вен на бедре сопровождается высокой смертностью от послеоперационной ТЭЛА. Оптимальное место перекрытия - нижняя полая вена ниже впадения почечных вен вместе с семенными или яичниковыми венами. Операция заключается в частичной хирургической окклюзии скобками или швом либо введении в нижнюю полую вену через внутреннюю яремную вену зонтичного клапана. Больным, перенесшим такое вмешательство, в течение по крайней мере 6 мес после него может потребоваться антикоагулянтная терапия, направленная на борьбу с тромбозами глубоких вен.

Ред. Н. Алипов

"Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)" - статья из раздела Пульмонология

Читайте также в этом разделе:

• Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
• Вся информация по этому вопросу