Симптомы, течение и диагностика плеврального выпота

Клиническая картина и диагноз

Самые обычные симптомы - плевральная боль и одышка, но во многих случаях плевральный выпот остается бессимптомным и выявляется только при физикальном исследовании или рентгенографии грудной клетки. Физикально определяются перкуторная тупость, ограниченная подвижность пораженной половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, ослабление или исчезновение дыхательных шумов над зоной плеврального выпота.

Учитывая, что плевральный выпот может быть обусловлен многими причинами, для дифференциальной диагностики существенны подробный анамнез и физикальное исследование. Несмотря на обширный диагностический арсенал, доступный современному врачу, примерно в 20% случаев этиология плеврального выпота остается сомнительной даже после обследования в стационаре; в это число входят 15% с весьма вероятной этиологией и 5% - с совершенно неясной.

Самый точный способ подтверждения физикальных данных и выявления плевральной жидкости - рентгенография грудной клетки. При отсутствии сращений между висцеральной и париетальной плеврой эта жидкость оттекает в самые нижние отделы грудной клетки. Из-за эластической тяги легкого верхний край жидкости принимает форму мениска. Минимальное количество жидкости, поддающееся выявлению при вертикальном положении больного, составляет 300-500 мл. Но если передне-задний снимок делать при горизонтальном направлении рентгеновских лучей, когда пациент лежит на больном боку, то нетрудно обнаружить и меньше 100 мл, а при тщательном выборе положения тела больного - даже 10-15 мл.

Массивный плевральный выпот может обусловить полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в противоположную сторону. Сращения между висцеральной и париетальной плеврой нередко приводят к атипичной локализации плевральной жидкости. Такие осумкованные скопления жидкости могут выглядеть как внутрилегочная опухоль, особенно когда они расположены в горизонтальной борозде. У больных с сердечной недостаточностью их называют "летучей опухолью", поскольку они исчезают после применения диуретиков и сердечных гликозидов. Облитерация реберно-диафрагмального синуса обычно указывает на фиброзирование и излечение плеврита и может сохраняться после полного выздоровления. Плевральные бляшки, вызванные асбестом, выглядят как участки утолщения плевры, локализованные обычно в нижних 2/3 грудной клетки.

КТ чрезвычайно важна для оценки состояния легочной паренхимы у больных с распространенным поражением плевры. Под осумкованным плевральным выпотом могут обнаружиться абсцесс легкого, пневмония и затемнение, обусловленное бронхогенным раком. Удается отличить абсцесс легкого от эмпиемы с бронхоплевральным свищом и уровнем жидкости под воздушным пузырем. Плевральные бляшки легко отличить от поражений паренхимы; без труда идентифицируются вызванные мезотелиомой уплотнения плевры. С помощью КТ ясно виден осумкованный плевральный выпот.

Однако легче всего выявить и установить локализацию осумкованного плеврального выпота с помощью ультразвукового исследования. В отличие от легкого и грудной стенки скопление жидкости не дает эхо-сигнала. В затруднительных случаях можно нанести метки на грудную стенку и выполнить торакоцентез в ультразвуковой лаборатории.

Плевральный торакоцентез рекомендуется почти всегда для того, чтобы подтвердить наличие жидкости и определить ее характерные признаки, включая цвет и консистенцию. Прозрачную желтую жидкость описывают как серозную; содержащую кровь или окрашенную ею - как кровянистую или серозно-кровянистую; густую прозрачную или непрозрачную - как гнойную. Берут пробы для биохимического, бактериологического и цитологического исследований (в последнем случае в пробирки добавляют гепарин: 3 ЕД/мл жидкости).

Микроскопическое исследование окрашенного по Граму осадка плевральной жидкости важно во всех случаях, когда она гнойная. При этом иногда удается выявить (помимо бактерий) грибы и актиномицеты. Материал для посева на анаэробную микрофлору следует отправить в лабораторию в специальной среде для транспортировки или в закрытом колпачком шприце.

Важно определить, является ли серозная жидкость транссудатом или экссудатом.

Экссудаты отличаются по крайней мере одним из следующих признаков:

1. отношение концентрации белка в плевральной жидкости к таковой в сыворотке выше 0,5 (в плевральной жидкости концентрация белка обычно >3 г%);
2. отношение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к таковому в сыворотке выше 0,6;
3. уровень ЛДГ в плевральной жидкости составляет более 2/3 от верхнего предела нормы для сыворотки.

Транссудат не соответствует ни одному из этих критериев; обычно в нем определяется менее 1000 лейкоцитов/мкл, концентрация глюкозы превышает 60 мг%, а отношение уровня глюкозы к таковому в сыворотке больше 1,0. Если клинические данные указывают на вероятность транссудата, определять глюкозу не нужно.

Общий и дифференцированный подсчет клеток необходим всегда, за исключением случаев явно гнойной плевральной жидкости. Преобладание нейтрофилов говорит о фоновой пневмонии и парапневмоническом выпоте, который обычно стерилен даже при бактериальной пневмонии. Когда выпот инфицирован, на ранних стадиях бактериальной инфекции жидкость на вид негнойная, в ней много нейтрофилов, а при окраске по Граму обнаруживаются бактерии. Наличие множества мелких зрелых лимфоцитов, особенно в сочетании с немногими мезотелиальными клетками, убедительно свидетельствует о туберкулезе. При ИЛ и плевральном карциноматозе плевральная жидкость обычно окрашена кровью. В случае ИЛ в ней, как правило, содержится смесь лимфоцитов и нейтрофилов, а также много мезотелиальных клеток.

Диагностический признак плеврального карциноматоза - присутствие злокачественных клеток в окрашенных по Папаниколау мазках плевральной жидкости. При системной красной волчанке в ней могут выявляться LE-клетки. Содержание глюкозы ниже 10 мг% отмечается редко, если не считать случаев ревматоидного плеврального выпота. Очень высокий уровень амилазы характерен для плеврального выпота при панкреатите; правда, при разрыве пищевода в плевральную полость может попасть амилаза слюны, но своеобразие клинической картины в этом случае и кислотность (рН < 7,0) жидкости позволяют избежать ошибочного диагноза. Осумкованный плевральный выпот, осложняющий пневмонию, имеет обычно рН < 7,2.

Наличие эозинофилов в плевральной жидкости не имеет особого диагностического значения, хотя они изредка обнаруживаются при туберкулезе или злокачественном выпоте. Эти лабораторные данные наиболее полезны в сочетании со всеми клиническими признаками и результатами других исследований: например, кожная туберкулиновая проба играет ключевую роль при обследовании больного с подозрением на туберкулезную природу плеврального выпота.

Биопсия плевры. Если этиология экссудативного плеврального выпота неясна, требуется пункционная биопсия париетальной плевры иглой Коупа или Абрамса с боковым захватом. Желательно направить на гистологическое и бактериологическое исследование несколько кусочков ткани. Сочетание морфологического исследования и посева обеспечивает точный диагноз у 90% больных с плевральным выпотом туберкулезного происхождения. С другой стороны, для диагностики плеврального карциноматоза повторные цитологические исследования плевральной жидкости предпочтительней биопсии плевры. В неясных случаях для получения большего количества плевральной ткани используют небольшой торакотомический доступ (открытая биопсия). Например, диагностировать мезотелиому плевры по данным пункционной биопсии зачастую невозможно - требуется больше ткани, и ее получают путем открытой биопсии.

Сходная процедура - замещение жидкости воздухом и биопсия под визуальным контролем через жесткий или гибкий торакоскоп. Однако несмотря на применение даже таких инвазивных методов в большинстве неясных случаев этиология плеврального выпота остается неустановленной.

Бронхоскопия. Плевральный выпот осложняет многие легочные заболевания. Поэтому важно обдумать, что именно должно быть объектом диагностического исследования - легкое, плевральная полость или и то и другое. Если клинические и рентгенологические данные говорят о серьезной легочной патологии (например, опухоли), первоначально надо сосредоточиться на легких: одним из первых исследований должна быть фибро-бронхоскопия. Даже если при ней обнаружена опухоль, то, как правило, требуется торакоцентез для установления стадии, т. е. выяснения, обусловлен ли выпот злокачественным процессом. При отсутствии явного легочного заболевания установить этиологию плеврального процесса с помощью бронхоскопии обычно не удается. Однако, прежде чем признать этиологию неясной, эту процедуру следует провести в случае, если клинические и лабораторные данные не указывают на вероятную, хотя и недоказанную, причину выпота (например, вирусную или туберкулезную инфекцию).

Ред. Н. Алипов

"Симптомы, течение и диагностика плеврального выпота" - статья из раздела Пульмонология

Читайте также в этом разделе:

• Плевральный выпот
• Плевральные транссудаты
• Вся информация по этому вопросу