 |
Диагностика опухолей легких
Основные источники диагностической информации - это, во-первых, опрос больного, позволяющий заподозрить опухоль и дающий первые сведения о ее локализации, и, во-вторых, рентгенография грудной клетки, выявляющая опухоль и ее расположение, а также обусловленные ею анатомические изменения.
Физикальные данные неспецифичны. Иногда обнаруживаются признаки метастазирования (увеличение лимфатических узлов или печени). Другие внелегочные физикальные проявления обсуждались выше.
Рентгенологическая картина зависит от места поражения (главные бронхи, сегментарные или периферические). Бессимптомное течение часто отмечают при периферических узелковых опухолях. Опухоль диаметром <5-6 мм выявить невозможно. Ранее сделанные рентгенограммы важны для сопоставления и оценки прогрессирования опухолевого процесса. При более мелких солитарных узелках на рентгенограммах с жестким облучением и на томограммах может обнаружиться обызвествление; если оно крупнее просяного зерна, это позволяет диагностировать доброкачественную опухоль или хронический гранулематозный процесс и исключить рак легких.
КТ иногда обнаруживает мелкие узелки, не выявляемые иными методами, а также облегчает определение стадии процесса, так как позволяет судить о наличии или отсутствии метастазирования в лимфатические узлы.
При клинически выраженных опухолях на рентгенограмме грудной клетки обычно видны сужение и неровность контуров бронхов, инфильтрация паренхимы или ателектаз. В области дистальнее обструкции или внутри периферической опухоли иногда заметна кавернизация. Обструктивная эмфизема нехарактерна. Изредка рентгенография выявляет участки инфильтрации или обструкции в отдельных долях, которые нельзя объяснить наличием одного лишь неопластического фокуса;такие изменения обусловлены диффузным лимфатическим пропотеванием из подслизистой оболочки бронхиального дерева. Инфильтрирующие или периферические опухоли часто осложняются плевральным выпотом; цитологическое исследование плевральной жидкости или биопсия плевры могут подтвердить диагноз рака.
С помощью КТ удается обнаружить метастазы в печени, мозгу и надпочечниках. Радиоизотопное сканирование позволяет выявить метастатические поражения скелета. Наличие первичных опухолей и метастазов можно непосредственно установить с помощью цитологического исследования мокроты и биопсии тканей. В редких случаях в мокроте обнаруживают опухолевые клетки в отсутствие видимого патологического очага. При подозрении на рак легких вслед за рентгенографией грудной клетки производят биопсию для гистологического подтверждения диагноза.
Бронхоскопию применяют для визуализации и биопсии опухолей бронхов. При использовании жесткого бронхоскопа поле зрения ограничено главными бронхами и их основными ответвлениями, но распространенность опухоли можно определить по данным биопсии в области бифуркации и в случайно взятых участках, а также по тому сопротивлению, которое ощущается при продвижении бронхоскопа и обусловлено экстрабронхиальными новообразованиями. Фибробронхоскоп позволяет обследовать субсегментарные бронхи, выявить опухоль и получить материал из нее с помощью смывов и биопсии, в том числе щеточной. Часто, для того чтобы подтвердить диагноз и отличить операбельную опухоль от неоперабельной, применяют медиастиноскопию.
Диагностическая торакотомия позволяет установить диагноз и определить операбельность опухоли, но она необходима менее чем в 10% случаев. К противопоказаниям относятся отдаленные или медиастинальные метастазы и сердечно-легочная недостаточность. Эта процедура не нужна, если метастазы выявлены методами медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, заменившими биопсию прескаленных лимфатических узлов, либо посредством биопсии плевры или печени. Ценный для диагностики материал получают также из пальпируемых лимфатических узлов и метастатических кожных узелков.
Определение стадии рака легких важно как для прогноза, так и для выбора и оценки результатов радикального или поддерживающего лечения. Стадию можно определить на основе клинических данных, но более точную информацию дают вмешательства, позволяющие судить о локальной и системной распространенности болезни (особенно торакотомия).
Стадии немелкоклеточного рака легких классифицируют по стандартной системе TNM. Что касается мелкоклеточного рака легких, то ко времени постановки диагноза он обычно уже метастазирует, а потому различают только две его стадии: ограниченную (поражение одной половины грудной клетки как с вовлечением, так без вовлечения медиастинальных и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов) и распространенную (более обширные поражения).
Дифференциальный диагноз должен исключить инородные тела, несегментарную пневмонию, эндобронхиальные и очаговые проявления легочного туберкулеза, системные микозы и аутоиммунные заболевания. Особенно трудно отдифференцировать солитарные легочные узлы.
Солитарный узел в легких - это одиночное образование любых размеров, по меньшей мере 2/3 поверхности которого окружено легочной паренхимой; оно не соприкасается с корнем легкого или средостением и не сопровождается ателектазом или плевральным выпотом. Основные причины возникновения солитарного узла в легком - опухоли, инфекция и коллагенозы. Около 40% солитарных легочных узлов - злокачественные, причем чаще всего это бронхогенный рак (90%). Основной инфекционный агент - Coccidioides immitis. Обусловленные им узлы обычны лишь в нескольких географических областях США. В других регионах основными возбудителями служат Histoplasma capsulatum или Mycobacterium tuberculosis. Из коллагенозов к образованию таких узлов чаще всего приводят ревматоидный артрит и гранулематоз Вегенера.
Солитарные легочные узлы следует сначала оценить путем сравнения полученных рентгенограмм грудной клетки с предыдущими (если они доступны). Поражение, не увеличивающееся на протяжении минимум двух лет, скорее всего доброкачественное. КТ помогает выявить обызвествление (обычно признак доброкачественной этиологии) и сопутствующие узлы.
Чтобы определить причину увеличения узла или появления новых очагов, необходимы посев или гистологическое исследование. Материал для этого получают путем трансторакальной пункционной аспирации, трансбронхиальной биопсии или то-ракотомии. Поражение можно признать доброкачественным только на основании окончательного диагноза.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика опухолей легких" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |