Симптомы и течение остеомиелита

Клиническая картина и рентгенологические данные

Острый гематогенный остеомиелит у детей проявляется локальной болью в пораженной кости и лихорадкой, которая иногда начинается за несколько дней до боли. В анамнезе может быть травма этой области. Возможны болезненность и припухлость мягких тканей над пораженным участком кости, а также боли при движениях. Типично увеличение числа лейкоцитов и СОЭ. У больных (за исключением грудных детей) сканирование кости с использованием фосфата технеция почти всегда дает положительные результаты, даже на ранних стадиях; рентгенологические же признаки костной деструкции появляются обычно не раньше чем через три недели.

Остеомиелит позвоночника обычно начинается исподволь и постепенно прогрессирует. Появляются упорные боли в спине, которые не проходят в покое, не уменьшаются при воздействии тепла и анальгетиков и усиливаются при движениях. В типичных случаях лихорадка очень незначительна или вообще отсутствует.

Физикально выявляются болезненность при пальпации и перкуссии пораженной кости, спазм паравертебральных мышц, рефлекторная мышечная зашита при движениях. Число лейкоцитов в крови обычно нормальное, но СОЭ почти всегда повышена (что отличает это заболевание от многих других причин болей в спине). Сканирование позвоночника с фосфатом технеция дает положительные результаты в начале болезни, однако такие же изменения возможны при опухолях, переломах и ряде других заболеваний позвоночника.

Основные рентгенологические изменения, которые отмечаются через несколько недель после начала инфекции, включают эрозирование субхондральных костных пластинок, сужение межпозвоночных промежутков, а также деструкцию тела позвонка с уменьшением его высоты.

КТ может быть полезна тем, что:

1. выявляет костную деструкцию тогда, когда на обычных снимках картина не вполне ясна;
2. более точно определяет границы костных изменений;
3. позволяет увидеть осложнения, например паравертебральные абсцессы.

МРТ при остром остеомиелите позволяет продемонстрировать локальные изменения интенсивности сигналов в костном мозге, но не дает возможности достоверно отличить изменения, вызванные инфекцией, от последствий травмы.

Посттравматический остеомиелит и остеомиелит, вызванный распространением инфекции из соседних тканей, сопровождаются локальной болью, наличием мокнущих свищей, воспалением мягких тканей и/или образованием абсцессов над пораженной костью. Лихорадки чаще всего нет, а число лейкоцитов в крови и СОЭ не изменены. У больных с инфицированными протезами суставов возникают постоянные боли и появляются признаки дислокации протеза.

Рентгенологические изменения при этих формах остеомиелита включают деструкцию кости с образованием зон разрежения, наличие рентгенопозитивных секвестров и периостальное костеобразование. При инфицировании протеза могут определяться рентгенологические признаки его дислокации. Введение контрастного материала в гнойный ход помогает определить локализацию и распространенность инфекционного процесса.

КТ позволяет выявить те же изменения, но с большей точностью, а также идентифицировать некоторые осложнения, такие как секвестры. При подозрении на остеомиелит, вызванный распространением инфекции из смежных тканей, с помощью МРТ можно отличить инфекцию одних только мягких тканей от остеомиелита, основываясь на том, изменена ли интенсивность сигналов от костной ткани.

Радиоизотопное исследование с фосфатом технеция чаще всего бесполезно, так как изотоп может накапливаться при многих неинфекционных заболеваниях и повреждениях, таких как неинфицированные переломы костей (срастающиеся или еще не сросшиеся), периостальное костеобразование, целлюлит в области расположенных рядом мягких тканей или асептическая дислокация суставных протезов.

Если излечить острый остеомиелит не удается, болезнь может перейти в хроническую форму, обычно с приступами болей, постоянным или перемежающимся выделением гноя через свищи или инфицированием соседних мягких тканей. В случае закрытия свищей отток гноя затрудняется, возможно значительное усиление болей и развитие подкожных абсцессов. Иногда остеомиелит может протекать незаметно в течение нескольких месяцев и даже лет.

Диагностика и лечение остеомиелита

Для диагностики требуется выделить микроорганизмы, вызывающие инфекцию, и тогда возможно специфическое лечение антибиотиками.

При остром гематогенном остеомиелите у детей часто получают положительные посевы крови. Материалом для посевов могут также служить гной из абсцессов мягких тканей, синовиальная жидкость из ближайшего к абсцессу пораженного сустава, костная ткань, полученная путем аспирации или биопсии. Если эти методы не дают определенных результатов или их не удается осуществить, ребенку показано введение таких антибиотиков, как оксациллин или нафциллин, эффективных против наиболее частого в таких случаях возбудителя - золотистого стафилококка. Вначале рекомендуется вводить их парентерально, но если отмечается быстрый лечебный эффект, то дальше на протяжении всего 4-6-недельного курса препараты можно назначать внутрь. При энергичном лечении антибиотиками хирургические вмешательства обычно не нужны. Главное показание к операции - необходимость дренирования поднадкостничных или подкожных абсцессов.

При остеомиелите позвоночника положительные результаты дает иногда и посев крови, но обычно для диагностики требуется аспирация тканей из области межпозвоночного диска (если они поражены), чрескожная пункционная биопсия инфицированной кости или открытая биопсия, проведенная хирургическим путем. Чаще всего при этом высевается золотистый стафилококк, но нередко находят и рост грамотрицательных кишечных палочек. Следует иметь в виду, что без микробиологического исследования остеомиелит позвоночника, вызванный патогенными грибами или микобактериями туберкулеза, может быть неотличим от обычного бактериального остеомиелита.

Лечение включает постельный режим и 6-8 нед соответствующей антимикробной терапии. К хирургии прибегают только тогда, когда требуется дренирование паравертебральных или эпидуральных абсцессов или стабилизация шейного отдела позвоночника.

У больных хроническим или посттравматическим остеомиелитом, а также при переходе на кость инфекции с соседних тканей для диагностики нужны посевы (в аэробных и анаэробных условиях) костной ткани, других тканей или гноя, взятого из глубокого абсцесса. Инфекция в таких случаях часто бывает полимикробной. Не следует полагаться на посевы материала из мокнущих свищей, так как в них могут быть микробы с кожных покровов, а не те, которые вызвали остеомиелит. Главную роль в лечении этих форм остеомиелита играет сочетание хирургических методов и антимикробных средств. Применение одних лишь антибиотиков редко бывает достаточным. Цель хирургического вмешательства - удаление всех омертвевших тканей и устранение возникших гнойных полостей.

Для этого производят:

1. открытую тампонаду полости, что позволяет грануляционной ткани заполнить дефект;
2. заполнение полости трансплантатами губчатой костной ткани;
3. перемещение скелетной мышцы в имеющуюся полость;
4. расположение трансплантата кожи непосредственно на гранулирующей костной поверхности;
5. перенос васкуляризированных костных фрагментов из малоберцовой кости или из гребня подвздошной кости.

После хирургического вмешательства больному обычно назначают антимикробную терапию (не менее трех недель).

Инфицирование суставного эндопротеза обычно требует его удаления, тщательной очистки очага и введения соответствующих антибиотиков. При слабо выраженной инфекции возможна имплантация нового эндопротеза в ходе той же операции. В случае активной инфекции перед повторным эндопротезированйем необходимо провести интенсивное лечение антибиотиками. Иногда приходится прибегать к артродезу сустава или даже к ампутации конечности.

В содержимом кожных язв, а также при остеомиелите у больных сахарным диабетом или при сосудистой недостаточности нижних конечностей выявляются главным образом стафилококки. Однако при более распространенном гнойном поражении мягких тканей или нескольких костей стопы процесс обычно вызывается полимикробной флорой - как анаэробными, так и аэробными бактериями, включая аэробные грамотрицательные бациллы. При столь серьезной инфекции в первоначальной антимикробной терапии следует использовать такие препараты, как цефокситин, цефотетан или комбинацию ами-ногликозидов и клиндамицина.

Для излечения подобных инфекций нередко требуется ампутация пораженных костей. Рентгенологическая диагностика остеомиелита у больных диабетом может быть затруднена, так как из-за выраженной сенсорной невтопатии могут возникать не ощущаемые больным инфекции и травмы мягких тканей, а эти состояния сами по себе сопровождаются разрежением костной ткани (остеопенией) стоп. Поэтому только биопсия костного материала и его посев позволят отличить остеомиелит от инфекций, ограничивающихся мягкими тканями, у больных с диабетической невтопатией. Если остеомиелита нет, то рентгенологические изменения могут оставаться стабильными или даже регрессировать после устранения инфекции мягких тканей либо при использовании специальной защитной обуви, если эти изменения вызваны невтопатией.

Ред. Н. Алипов

"Симптомы и течение остеомиелита" - статья из раздела Ревматология

Читайте также в этом разделе:

• Что такое остеомиелит
• Вся информация по этому вопросу