Анализ мочи при заболеваниях мочеполовой системы

Анализ мочи дает наилучшие ориентиры для выявления поражений собственно мочеполовой системы и включает микроскопическое исследование осадка, оценку его качественного состава (наличие белка, глюкозы, кетонов, крови, нитритов, лейкоцитарной эстеразы) и определение рН мочи. Концентрацию растворенных веществ измеряют либо по удельному весу мочи, либо осмометрически (по осмоляльности).

Протеинурия. Серийно выпускаемые тест-полоски обеспечивают возможность простого и быстрого тестирования. Метод измерительных полосок чувствителен уже к 5-20 мг% альбумина - преобладающего белка при большинстве почечных болезней, но менее чувствителен к глобулинам и мукопротеинам и может дать отрицательный результат в присутствии белков Бенс-Джонса (выделяемых с мочой при миеломной болезни и родственных ей лимфопролиферативных поражениях).

Электрофорез, иммуноэлектрофорез и радиоиммуноанализ позволяют также разделить разные мочевые белки и определить их количество.

Главные причины протеинурии следующие:

1. повышенная концентрация нормальных или патологических белков в плазме крови (преренальная гиперпротеинемическая протеинурия, например при миеломоноцитарном лейкозе, или протеинурия Бенс-Джонса при миеломной болезни);
2. увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма-Хорсфолла);
3. снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве;
4. увеличение количества фильтрующихся белков, связанное с изменением проницаемости клубочковых капилляров.

У большинства взрослых протеинурия впервые выявляется как "изолированная находка" при обычном обследовании, когда пациент выглядит здоровым и не обнаруживает никаких признаков системной или почечной болезни. Описаны различные качественные типы протеинурии, хотя корреляция этих типов с долговременным прогнозом недостаточно ясна.

Используются два способа классификации. Первый из них отражает зависимость от положения тела: при повторных исследованиях протеинурию определяют как постоянную, если она имеет место у больного и в лежачем положении, и при спокойной ходьбе, и как ортостатическую при наличии ее только в положении стоя. Согласно второй классификации, протеинурию называют интермиттирующей (перемежающейся), если она то появляется, то исчезает, и персистирующей (устойчивой), если она обнаруживается во всех исследуемых образцах мочи. Значение интермиттирующей или ортостатической протеинурии не вполне ясно; у большинства больных не выявляется какого-либо нарушения функции почек, и примерно у половины их протеинурия через несколько лет исчезает. Постоянная или персистирующая протеинурия - более серьезный симптом. Хотя в отсутствие других признаков поражения почек (например, микроскопической гематурии) клиническое течение спокойное, у большинства больных протеинурия продолжает выявляться много лет; у многих появляются патологический осадок в моче и гипертензия, а в отдельных случаях дело доходит до почечной недостаточности.

При постоянной или перемежающейся протеинурии для диагностики и контроля за развитием клинической картины полезно измерять количество экскретируемых белков. С этой целью определяют общее количество белков в моче, выделенной за какое-то время, обычно за 24 ч; в норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Вместо этого можно исследовать произвольно взятые образцы мочи, чтобы установить количественное соотношение между белком и креатинином. В норме оно меньше 0,1. Тяжелую протеинурию (больше 2 г/сут или отношение белок/креатинин >2) обычно находят у больных с гломерулопатией, вызывающей нефротический синдром. При первично тубулоинтерстициальных поражениях (таких, как пиелонефрит, нефропатия, вызванная анальгетиками, доброкачественный нефросклероз и нефропатии с гиперкальциемиеи или с потерей калия) протеинурия обычно минимальна, непостоянна или вообще отсутствует.

Протеинурия, связанная с физической нагрузкой (маршевая протеинурия), иногда отмечается у людей, занимающихся оздоровительным бегом, бегунов на длинные дистанции и боксеров. Она сопровождается увеличением катехоламинов; может также присоединяться гемоглобинурия, гематурия и даже миоглобинурия.

Гликозурия. Метод тестирования с помощью измерительных полосок специфичен и очень чувствителен, он позволяет определять глюкозу в концентрации всего лишь 100 мг%. Наиболее частая причина гликозурии - диабетическая гипергликемия при нормальном транспорте глюкозы в почках. Однако если гликозурия наблюдается и при нормальных концентрациях глюкозы в крови, то возможно нарушение функции почечных канальцев.

Кетонурия. Реагент измерительной полоски значительно более чувствителен к ацетоуксусной кислоте, чем к ацетону, и не взаимодействует с Р-гидроксимасляной кислотой. В большинстве случаев кетонурия неспецифична - с мочой выводятся все эти три соединения. Поэтому тест, выявляющий хотя бы одно из них, как правило, достаточен для диагноза кетонурии. Кетонурия служит признаком, помогающим выяснению причин метаболического ацидоза. Она имеет место при голодании, при некомпенсированном сахарном диабете и иногда при алкогольной интоксикации. Этот симптом не специфичен для заболеваний собственно мочевой системы.

Гематурия. Реагент измерительной полоски чувствителен к свободному гемоглобину и миоглобину. Если нет видимых в микроскоп эритроцитов, то положительный результат тестирования указывает на возможную гемоглобинурию или миоглобинурию - важный "диагностический ключ" к этиологии острой почечной недостаточности.

Нитритурию выявляют при помощи теста с измерительной полоской. В моче нитраты (пищевого происхождения) превращаются в нитриты под действием некоторых бактерий. В присутствии нитритов возникает розовое окрашивание. В норме нитриты не выявляются. При значительной бактериурии тест бывает положительным в 80% случаев, если моча по крайней мере 4 часа находилась в мочевом пузыре. Таким образом, положительный результат служит надежным показателем выраженной бактериурии. Однако отрицательный результат никогда ее не исключает.

Возможны по меньшей мере четыре причины отрицательного результата при наличии бактериурии:

1. недостаточное время инкубации в мочевом пузыре для превращения нитратов в нитриты;
2. выделение с мочой малого количества нитратов;
3. отсутствие у некоторых мочевых патогенных микроорганизмов ферментов для превращения нитратов в нитриты;
4. полное восстановление нитратов до азота под действием бактериальных ферментов.

Лейкоцитарная эстераза - фермент, содержащийся в азурофильных (первичных) нейтрофильных гранулах, - вызывает голубое окрашивание реактива, нанесенного на полоску фильтровальной бумаги. Этот тест на лейкоциты служит заменителем теста на бактериурию, однако он фактически выявляет воспаление, происходящее из любого источника, но чаще всего вызванного бактериальной инфекцией. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены очень высокой концентрацией мочи, гликозурией и присутствием уробилиногена, феназо-пиридина, нитрофурантоина, рифампина и больших количеств витамина С.

рН мочи. Тест-полоски пропитываются различными красителями, которые реагируют разными изменениями цвета на рН в пределах от 5 до 9. Хотя этот тест относится к рутинным, он не позволяет ни выявить поражения мочевой системы, ни исключить их. Однако определение рН мочи часто помогает в идентификации различных кристаллов, которые могут быть обнаружены в моче при микроскопии. Тестирование мочи рН-метром играет решающую роль в диагностике почечного канальцевого ацидоза "дистального" типа, диагноз которого можно предположить при рН > 5,5 после нагрузки кислотой. При других заболеваниях почек рН мочи может варьировать в относительно нормальных пределах, даже при возможном снижении способности экскретировать титруемые кислоты и аммиак.

Концентрация растворенных веществ в моче. Осмоляльность (общая концентрация растворенных веществ, выражаемая в мОсм/кг или, в единицах системы СИ, в ммоль/кг водного компонента мочи) лучше всего определяется осмометром. Однако в большинстве случаев для клинических целей достаточно измерять удельный вес мочи ареометром, оценивать его по показателю преломления (рефрактометром) или использовать тест-полоску с реактивом для определения удельного веса, так как последний коррелирует с осмоляльностью мочи. Хотя эта корреляция не линейна, она удовлетворительна для клиники, за исключением тех случаев, когда моча содержит большие количества глюкозы или растворенных высокомолекулярных компонентов, каковы, например, белки или органические иодиды (рентгеноконтрастные вещества). В отличие от рефрактометрии и ареометрии определение удельного веса с помощью измерительной полоски не требует поправки на наличие в моче таких компонентов (в подобных случаях ареометр и рефрактометр дают завышенные показатели при расчете осмоляльности).

Нормальная осмоляльность мочи варьирует в пределах от 50 до 1200 мОсм/кг в зависимости от количества вазопрессина в крови и экскреции с мочой растворенных веществ. Хотя падение концентрирующей способности служит чувствительным показателем нарушения почечной функции, измерение осмоляльности (или удельного веса) произвольно выбранного образца мочи полезно лишь тогда, когда осмоляльность выше 700 мОсм/кг (удельный вес > 1,020), поскольку это исключает значительное тубулоинтерстициальное поражение. Более низкие значения осмоляльности могут быть как нормальными, так и патологическими в зависимости от предшествующего состояния гидратации. Надлежащее использование этого теста для оценки почечной функции описано ниже в этой главе.

Обычный анализ мочи у больных без субъективных симптомов нечасто указывает на какие-либо аномалии и редко дает повод к дополнительным исследованиям или изменениям в терапии. Только у беременных женщин бывают достаточные основания для скрининга на бактериурию; оказалось, что традиционное антимикробное лечение асимптомной бактериурии эффективно предотвращает серьезные осложнения у плода и матери. Однако при обычном анализе примерно 2% больных с бактериурией не выявляются, и вместо этого рекомендуется количественная оценка посевов микроорганизмов, выделенных из мочи. При отрицательном результате посева полезным и экономным способом контроля за состоянием женщин в последующие сроки беременности может быть повторное тестирование первых утренних порций мочи на нитриты.

Исследование мочевого осадка. Нормальная моча содержит небольшое количество клеток и других форменных элементов, попадающих в нее на всем протяжении мочевой системы. При заболевании этих клеток становится больше, они помогают уточнить место и характер поражения. Корпускулярные элементы можно выделять и концентрировать, пропуская мочу под давлением через мембранный фильтр; микроскопическое исследование осадка с фильтра требует особых методов окрашивания, но обеспечивает документированной информацией. Чаще 10-15 мл свежевыпущенной мочи центрифугируют 5 мин при малой скорости (1500 об./мин) и надосадочную жидкость сливают. Осадок со дна центрифужной пробирки лучше всего рассматривать в специальной стеклянной камере фиксированного объема, но обычно достаточно и простых предметного и покровного стекол. При ослабленном освещении и малом увеличении микроскопа просматривают несколько полей для выявления цилиндров и клеток. Затем освещение усиливают и при большем увеличении идентифицируют специфические цилиндры и клетки. Количество этих форменных элементов приблизительно оценивают путем их подсчета в поле микроскопа при малом или большом увеличении (например, в последнем случае в поле может оказаться 10-15 лейкоцитов).

Форменные элементы мочи. У женщин выпущенная моча содержит клетки полового тракта. У здоровых мужчин редко находят более одного лейкоцита, эритроцита или эпителиальной клетки при большом увеличении (400х) в одном поле зрения (т.е. более 1000 клеток/мл), а у здоровых женщин - более 4 лейкоцитов. Большее число клеток должно наводить на мысль о поражении мочевой системы. Повышенное количество эритроцитов может указывать на инфекции, опухоль, камни или воспаление в любом участке почек или мочевыводящих путей. Однако если структура более 75% эритроцитов нарушена (широкий диапазон морфологических изменений, часто с потерей НЬ) или средний объем эритроцита, измеренный с помощью автоматического анализатора клеток, меньше 50 мкм3, то гематурия, вероятно, почечная. Если же эритроциты с нарушенной структурой составляют менее 17% или средний объем эритроцита больше 50 мкм3, тогда имеет место гематурия непочечного происхождения.

Повышенное число лейкоцитов может указывать на инфекционное или иное воспалительное поражение. У больных с клиническими симптомами наличие более 10 лейкоцитов/мкл скорее всего свидетельствует о значительной бактериурии. Единичные бактерии в осадке отцентрифугированной мочи не обязательно указывают на инфекцию мочевых путей. Однако присутствие бактерий в свежей, неотцентрифугированной моче обычно сочетается с получением при ее посеве более 10s КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл выпущенной мочи и позволяет предположить инфекцию, а не загрязнение. Могут также обнаруживаться кристаллы различных солей (например, оксалатов, фосфатов, уратов) или лекарств (например, сульфаниламидов), когда их концентрации и рН мочи превышают пределы их растворимости.

Цилиндры (цилиндрические массы мукопротеинов, в которых обычно задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира) в мочевом осадке наиболее важны для отличения первичного поражения почек от болезней нижних отделов мочевого тракта.

Эритроцитарные цилиндры фактически патогномоничны для гломерулонефрита (исключения редки). Наличие лейкоцитарных цилиндров позволяет предполагать пиелонефрит, однако они специфичны только для тубулоинтерстициального воспаления, хотя могут также встречаться и в экссудативной стадии пролиферативного гломерулонефрита. Редкие бактериальные цилиндры патогномоничны для бактериального пиелонефрита. Почечные клетки с жировыми включениями встречаются при разных типах тубулоинтерстициального поражения; однако большое количество таких клеток и жировых цилиндров позволяет с высокой вероятностью предположить нефротический синдром. И, наконец, наличие восковидных и широких цилиндров, формирующихся в самых дистальных частях нефрона, указывает на обширное диффузное поражение с расширением канальцев сохранившихся нефронов и поэтому характерно для поздних стадий почечной недостаточности.

Хотя при тщательном исследовании свежего, неокрашенного, должным образом подготовленного мочевого осадка специалист обычно выявляет все важные для диагноза особенности, анализ окрашенного осадка может ускорить и облегчить распознавание некоторых морфологически сходных элементов, таких, как клетки почечных канальцев и лейкоциты. Специальное окрашивание, например Суданом III, обычно помогает также выявить свободные и внутриклеточные жировые глобулы.

Посевы мочи. Получение образцов. При диагностике инфекций мочевых путей образец мочи из мочевого пузыря должен быть получен с предосторожностями против постороннего загрязнения из других источников. Этого можно достичь с помощью уретрального катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря. Однако в большинстве случаев нужную информацию можно получить и без опасностей, связанных с такими манипуляциями,- достаточно взять чистую среднюю порцию выпускаемой мочи с последующим применением методов количественного культивирования. При интерпретации данных о числе колониеобразующих единиц (КОЕ) нужно учитывать клиническое состояние больного.

Локализация инфекции. Бактериурия возможна при инфицировании любой части мочевыводящих путей, а также некоторых участков репродуктивной системы. Однако у большинства больных, по-видимому, бактерии имеются только в моче мочевого пузыря, без признаков тканевой инвазии. В таких случаях, если нет непроходимости мочевыводящих путей, наблюдаются быстрые реакции на соответствующую антимикробную терапию, и поиски локализации процесса не показаны. Однако у больных с частыми рецидивами инфекции выяснение ее локализации может помочь обнаружить причину и определить выбор лечебной тактики.

Можно исследовать локализацию инфекции разными способами. Стандартными методами, позволяющими различить инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей, в настоящее время являются катетеризация мочеточников и промывание мочевого пузыря. Эти методы базируются на предположении, что бактерии, поступающие из мочеточников, указывают на возможную почечную инфекцию. В действительности такие методы не позволяют доказать существование инфекции в почках, так как сама почечная ткань не исследуется. Метод промывания мочевого пузыря, вероятно, самый безопасный способ локализации инфекции, поскольку он позволяет избежать цистоскопии и катетеризации мочеточников.

Для локализации инфекционных поражений нижних отделов мочевого тракта у мужчин выпущенную обычным путем мочу и секрет простаты, получаемый путем массажа, подразделяют на части: первые 5-10 мл мочи представляют собой жидкость из мочеиспускательного канала, средняя порция - из мочевого пузыря, а жидкость, выделяющаяся во время массажа простаты, и первые 5-10 мл мочи, выделенной непосредственно после него, содержат секрет простаты.

Ред. Н. Алипов

"Анализ мочи при заболеваниях мочеполовой системы" - статья из раздела Урология

Читайте также в этом разделе:

• Специальные диагностические исследования при заболеваниях мочеполовой системы
• Оценка функциональной способности почек
• Вся информация по этому вопросу