 |
Профилактика и лечение острой почечной недостаточности (ОПН)
ОПН часто можно предотвратить путем поддержания нормального водного баланса, объема крови и артериального давления во время и после крупных операций, путем надлежащих вливаний для поддержания нормального объема плазмы у больных с тяжелыми ожогами и своевременным переливанием крови при геморрагической гипотензии. Если необходим сосудосуживающий агент, используют дофамин, вводимый в/в со скоростью 1-10 мг/кг/мин; он может усилить почечный кровоток и диурез и предупредить в некоторых случаях развитие ОПН.
Если будет обнаружен внутрисосудистый гемолиз или острый некроз скелетных мышц, необходимо применять маннитол или фуросемид, пока не исчезнет пигмент из мочи. В самом начале развития ОПН внутривенное введение фуросемида (2-3 мг/кг) в комбинации с маннитолом (0,5-1,0 г/кг) или дофамином (0,5-3,0 мкг/кг/мин) позволяет иногда восстановить нормальный диурез или перевести олигурическую форму ОПН в не-олигурическую; однако данные о пользе этих средств не вполне убедительны, за исключением случаев, когда их вводят профилактически некоторым больным из группы высокого риска (например, при проведении операций на аорте или открытом сердце).
Следует избегать дегидратации и уменьшения объема внеклеточной жидкости у больных, которым требуется проведение холецистографии, или у больных с почечной недостаточностью, которым показана урография, особенно в случаях миеломной болезни. У любого больного с почечной недостаточностью нужно по возможности избегать урографии и ангиографии из-за высокой вероятности ухудшения функции почек. Большая частота этого осложнения у пожилых больных коррелирует с естественным снижением клубочковой фильтрации по мере старения организма. При тяжелой гиперурикемии (больше 10 мг%) перед рентгенографией с контрастным агентом следует провести лечение аллопуринолом. Для предупреждения блокады почечных канальцев уратами во время цитолитической терапии у больных со злокачественными опухолями до начала этой терапии необходимо предусмотреть лечение аллопуринолом наряду с подщелачиванием мочи (бикарбонат натрия и/или ацетазоламид внутрь) и повышением диуреза путем длительного перорального или внутривенного назначения жидкости.
После того как установлен диагноз, следует как можно скорее начинать диализ, поскольку состояние больных с далеко зашедшей азотемией может ухудшиться непредсказуемым образом. Диализ позволяет осуществлять более активное питание и, возможно, улучшает прогноз.
Ведение больных с ОПН без диализа требует тщательного ограничения приема всех веществ (включая лекарства, например дигоксин и некоторые антибиотики), в элиминации которых участвуют почки, и оправдано только в тех случаях, когда проводить диализ нет возможности или же ОПН течет без осложнений и продолжается меньше 5 дней. Потребление воды должно быть ограничено объемом, равным диурезу и измеренным внепочечным потерям, с добавкой около 500 мл/сут на неощутимые потери.
В дальнейшем потребление воды может быть изменено так, чтобы поддерживать в нормальном диапазоне концентрацию натрия в сыворотке. Контролем служит взвешивание, так как у больных, питание которых не обеспечивает минимальных энергетических нужд организма, можно ожидать потерю массы тела вплоть до 0,5 кг/сут, и любая прибавка в весе должна приписываться избытку жидкости. Исключается потребление Na и К, кроме случаев их недостаточности или потерь через желудочно-кишечный тракт. Пропагандируются результаты исследований, в которых для уменьшения потерь азота вводили в/в или через рот незаменимые аминокислоты (в дополнение к глюкозе или высококонцентрированным углеводам); к опасностям такой терапии относятся перегрузка жидкостью, гиперосмоляльность и инфекция.
Для поддержания уровня фосфора в сыворотке <5,5 мг% используются антациды, содержащие алюминий. Катионообменная смола полистирол-сульфонат натрия (15 г внутрь или ректально 1-4 раза в день в виде водной суспензии или в сиропе, например в 70% сорбитоле) может помочь поддержать сывороточный калий на уровне <6 ммоль/л. Постоянный уретральный катетер редко бывает нужен, он должен использоваться с крайней осторожностью и лишь тогда, когда это необходимо из-за высокого риска инфекции мочевых путей или уросепсиса.
В постолигурической фазе обязательно нужно пристально наблюдать за водным и электролитным балансом, чтобы предотвратить изменения внеклеточного объема, осмолярности, кислотно-щелочного равновесия и содержания калия, которые могут быть очень серьезными и даже смертельными.
Ред. Н. Алипов
"Профилактика и лечение острой почечной недостаточности (ОПН)" - статья из раздела Урология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |