Диагностика иммунных болезней почек (ИБП)

Биопсия почки. Хотя анализы мочи и крови полезны на первичном этапе исследования, в конечном итоге лучшей основой для диагностики, оценки прогноза и выбора лечебных мер будет биопсия почки. Функциональная единица нормальной почки - нефрон - состоит из клеток и межклеточного вещества. К клеточным изменениям, которые могут быть результатом иммунного повреждения, относятся увеличение (гиперплазия) или уменьшение (атрофия) числа клеток, некроз и экссудация (инфильтрация нейтрофилами). Возможны изменения межклеточного вещества - это увеличение его количества (склероз или рубцевание) и накопление отложений чужеродных белков. Образование полулуний вследствие отложения белков или пролиферация париетального эпителия, выстилающего полость боуменовой капсулы, происходит в результате просачивания в нее фибрина через сильно поврежденную базальную мембрану клубочка. В процесс могут вовлекаться все клубочки (диффузное поражение), небольшие группы клубочков (очаговое поражение) или часть клубочков из небольшой их группы (локальное поражение).

Дифференциальной диагностике ИБП помогает также определение типа и характера отложений комплемента. Последние обычно повторяют рисунок отложений иммуноглобулинов. Однако отложение СЗ в отсутствие иммуноглобулинов, С1 или С4 позволяет предположить альтернативный путь активации и МПГН типа II.

Исследование биоптата в световом микроскопе может выявить клеточную пролиферацию, утолщение базальной мембраны, склероз, гиалинизацию, альтерацию эндотелия сосудов и изменения типа или числа клеток почечной ткани. Поскольку к аналогичным морфологическим изменениям могут приводить разные иммунные механизмы, для определения типа и локализации участников иммунологической реакции в почке часто бывает полезна микроскопия с использованием специфических антител, меченных флуоресцеином. В последнее время используются меченные флуоресцеином моноклональные антитела к поверхностным антигенам лимфоцитов с целью выявления и количественного определения в ткани почки субпопуляций Т-клеток, таких, как Т-хелперы, Т-супрессоры или цитотоксические Т-лимфоциты.

Электронная микроскопия обеспечивает более высокую степень разрешения для визуализации субмикроскопических изменений в толщине и строении клубочковых и канальцевых структур или для выявления и уточнения локализации иммунных отложений.

Исследование мочи. Во многих случаях диагноз ИБП может быть поставлен путем тщательного исследования мочи. При ИБП она часто содержит много белка и нагруженные липидами видоизмененные клетки канальцевого эпителия (дающие при микроскопии в поляризованном свете "мальтийские кресты"). Таким образом, фактически при всех формах ИБП имеет место нефротический синдром. Повышенное выделение с мочой белка, по-видимому, обусловлено тем, что стенки клубочковых капилляров теряют способность задерживать белки благодаря их высокой мол. массе или отрицательному заряду, как в случае альбумина. Первое может быть следствием повреждения этой стенки, опосредованного С56-9, а второе - результатом иммунной реакции, изменяющей нормальный отрицательный заряд поверхности эпителия. Хотя нефротический синдром возможен и при почечных заболеваниях неиммунной природы (например, связанных с сахарным диабетом), уровни протеинурии, характерные для нефроза, наводят на мысль об иммунном патогенезе.

В моче могут также содержаться эритроциты, лейкоциты и клеточные цилиндры. Поражения, ведущие к некрозу, как, например, при острой цитотоксической реакции типа II в случае нефропатии, обусловленной антителами анти-ГБМ, вызывают значительную гематурию. Формы иммуннокомплексного повреждения типа III (например, постинфекционные гломерулонефриты) сопровождаются гематурией и появлением эритроцитарных цилиндров. При системной красной волчанке с активным вовлечением почек наблюдаются гематурия, лимфоцитурия, эритроцитарные и эпителиальные цилиндры. Благодаря характерной микроскопической картине осадка моча больных нефритом при системной красной волчанке и некоторых других коллагенозах получила название "телескопической". Мембра-нозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит сопровождается выраженной протеинурией и часто гематурией. С другой стороны, при болезни с минимальными изменениями и при очаговом склерозирующем гломерулонефрите хотя и возможна значительная протеинурия, но в других отношениях осадок мочи не имеет особенностей.

Серологические исследования. При иммуннокомплексной ИБП типа II в крови могут присутствовать цитотоксические антитела (например, анти-ГБМ или антипочечные). При различных иммуннокомплексных нефропатиях возможно обнаружение в крови иммунных комплексов, выявляемых по связыванию Clq или в реакции с клетками.

При дифференциальной диагностике ИБП полезно учитывать изменения в уровнях отдельных компонентов комлемента. Если преобладает альтернативный путь его активации, то уровень начальных компонентов (Clq и С4) не снижен, поскольку связывание комплемента идет через прямую активацию СЗ (например, при мембранозно-пролиферативном и часто при постстрептококковом гломерулонефрите). В случае же классического пути активации (как при системной красной волчанке) снижены уровни именно начальных компонентов. Наличие СЗ-нефритического фактора при падении уровня СЗ, но нормальных уровнях Clq и С4 практически предопределяет диагноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с альтернативным путем активации комплемента.

К полезным серологическим признакам относится также повышение титров антител к стрептококковым антигенам при постстрептококковом гломерулонефрите. С помощью серологических показателей можно диагностировать и другие постинфекционные гломерулонефриты; к таким показателям относятся, например, положительный тест на сифилис, обнаружение антигенов вирусов гепатита, подъем титра антител к некоторым другим возбудителям инфекций; и наконец, выявляя антитела к ВИЧ или антиген ВИЧ в полимеразной цепной реакции, можно диагностировать гломерулонефрит при СПИДе.

Ред. Н. Алипов

"Диагностика иммунных болезней почек (ИБП)" - статья из раздела Урология

Читайте также в этом разделе:

• Иммунные болезни почек
• Вся информация по этому вопросу