 |
Диагностика при обмороках
Как правило, круг необходимых диагностических процедур становится ясен после опроса больного и физикального исследования с особым вниманием к признакам сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Важно дифференцировать обмороки, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, от обмороков, с ними не связанных, или обмороков, причины которых неизвестны; первые сопровождаются заметно более высокой смертностью (особенно частотой внезапной смерти) и требуют точного диагноза.
Опрос может способствовать выяснению этиологии с учетом данных о возрасте, в котором начались обмороки, об их связи с позой и физической активностью, о наличии сопутствующих заболеваний, продромальных симптомов, а также провоцирующих или облегчающих состояние факторов. Однако обмороки часто возникают в отсутствие свидетелей, и указанные ключевые признаки бывает нелегко выявить. Важно получить информацию о предшествующем лекарственном лечении (особенно антигипертензивными препаратами, диуретиками, вазодилататорами, а также антиаритмическими средствами, оказывающими аритмогенный эффект или действующими на атриовентрикулярную проводимость).
Ценные для диагностики сведения может дать физикальное исследование. Больной часто бледен, неподвижен, покрыт липким потом, пульс слабый или отсутствует, дыхание поверхностное, АД снижено. Следует определить ЧСС и АД, а также влияние изменений позы на эти показатели. (При истерических обмороках сердечный ритм и АД нормальны; бледность и потливость отсутствуют.) Очень важен анализ сердечных шумов, щелкающих звуков и шумов на сосудах. Так, наличие шума или ослабление пульса над сонной артерией позволяет предполагать, что причина обморока - нарушение мозгового кровообращения. Грубый нарастающий шум над основанием сердца при аортальном стенозе, распространяющийся на сонные артерии, или систолический шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, усиливающийся на фоне пробы Вальсальвы и исчезающий при приседании на корточки, указывает на возможное сужение выносящего тракта, хотя сопутствующие этим заболеваниям аритмии тоже могут вызывать обморок. Щелчок и шум при пролапсе митрального клапана (прослушиваемые в ранней систоле и сильнее выраженные в положении стоя) указывают на аритмическую этиологию обморока.
Для решения вопроса о предполагаемой роли кровопотери, других форм гиповолемии и очаговых неврологических дефектов необходимы дальнейшие исследования.
Воспроизвести клиническую картину обморока можно, предложив больному осуществить гипервентиляцию или надавливая на область каротидных синусов (всегда под контролем ЭКГ; нельзя надавливать на область синусов одновременно с обеих сторон); это позволяет выявить гиперчувствительность каротидных синусов.
Лабораторные исследования
На ЭКГ, снятой в 12 отведениях, можно обнаружить аритмии, нарушения проводимости, гипертрофию желудочков, синдром преждевременного возбуждения желудочков, удлинение интервала QT, ишемию или ИМ. При отсутствии каких-либо диагностически ценных клинических признаков целесообразно провести мониторинг ЭКГ в течение по меньшей мере 24 ч (по Холтеру). Аритмию можно считать этиологическим фактором, если она сопровождается изменениями сознания; однако у большинства больных повторные обморочные состояния не развиваются во время мониторинга. Пробы с дозированной физической нагрузкой менее информативны, если только физическая активность не провоцирует обморок. Значение электрофизиологического исследования остается спорным, за исключением случаев необъяснимых рецидивирующих обмороков; отрицательный результат исследования позволяет отнести больного к подгруппе низкого риска с высокой частотой ремиссий. С помощью эхокардиографии можно подтвердить диагноз подозреваемого заболевания сердца или дисфункции протеза сердечного клапана; в последнем случае полезна также рентгеноскопия с усилением изображения. Эхокардиография, кроме того, позволяет подтвердить наличие выпота в полости перикарда и способствует диагностике тампонады сердца.
Обычные лабораторные тесты имеют ограниченную ценность, а назначение дополнительных анализов должно быть обоснованным. Например, данные об уровне глюкозы натощак могут подтвердить наличие гипогликемии, а измерение гематокрита - выявить анемию. По повышению уровней сердечных изоферментов в сыворотке можно диагностировать необычные случаи ИМ, проявляющиеся в виде обмороков. При эмболии легочной артерии наблюдается снижение рО2, а на ЭКГ могут быть признаки острого легочного сердца. Отличным методом скрининга является вентиляционно-перфузионное сканирование. Если подозревается эпилепсия, целесообразно исследовать ЭЭГ; при очаговых неврологических дефектах или подозрении на внутричерепные процессы показано сканирование головы и головного мозга (КТ и МРТ).
Ред. Н. Алипов
"Диагностика при обмороках" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |