 |
Диагностика шока
Чтобы поставить диагноз шока, нужно выявить признаки недостаточного кровоснабжения тканей, связанного с уменьшением сердечного выброса (СВ) и/или с неадекватным тонусом периферических сосудов. По мнению большинства специалистов, шок имеет место, если у больного на фоне предрасполагающих факторов значительно падает АД, мочеотделение становится меньше 30 мл/ч, а в артериальной крови выявляется прогрессирующий рост концентрации молочной кислоты и неопределяемых анионов (анионного интервала) в сочетании со сниженными уровнями рСО2 и НСО3.
Диагноз подтверждается симптомами недостаточного кровоснабжения определенных органов (оглушенность, изменения ЭКГ, периферический цианоз) или признаками включения компенсаторных механизмов (тахикардия, тахипноэ, обильное потоотделение). На самых ранних стадиях шока, особенно септического, многие из указанных признаков могут отсутствовать или остаться незамеченными, если им не уделено специального внимания. Таким образом, лечение может быть не начато до тех пор, пока шок не станет необратимым. Ни один из этих показателей сам по себе не является специфическим для синдрома шока; каждый из них должен оцениваться в общем клиническом контексте. АД, в частности, может снижаться до уровней, обычно ассоциируемых с шоком, у больных без каких-либо иных признаков недостаточного кровоснабжения тканей. Устранение у таких больных гипотензии при помощи сосудосуживающих агентов может принести больше вреда, чем пользы.
Гиповолемический шок диагностируется у больного с синдромом шока при наличии нормального или сниженного давления наполнения желудочков и низкого СВ. На гиповолемию указывает давление наполнения правого желудочка или центральное венозное давление (ЦВД) <7 см вод. ст. (5 мм рт.ст.); однако ЦВД может быть выше этого уровня, если гиповолемический шок развился у больного с предшествующей легочной гипертензией или инфарктом правого желудочка, стенозом трехстворчатого клапана, опухолью правого предсердия или тампонадой сердца и т.п. Более точный показатель наполнения левого желудочка можно получить при введении плавающего катетера с баллончиком на конце в легочную артерию и измерении конечно-диастолического давления в легочной артерии (ЛКДД) или давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которые обычно точно отражают реальное давление в левом желудочке во время диастолы. ЛКДД или ДЗЛА <12 мм рт.ст. (или <18 мм рт. ст. у больного с острым ИМ или при заболевании левого желудочка) позволяют предполагать, что гиповолемия либо является причиной синдрома шока, либо способствует его возникновению.
При подозрении на гиповолемию помогает подтвердить диагноз пробное лечение кровезаменителями. Если вслед за быстрым введением (100 мл/10 мин) коллоидного раствора (используют, например, 6% гетакрахмал в 0,9% растворе хлорида натрия, плазму или сывороточный альбумин) наблюдается повышение АД, увеличение мочеотделения и уменьшение клинических проявлений шока при небольшом повышении ЦВД или ДЗЛА, то состояние может быть оценено как гиповолемия. Быстрое увеличение объема оказывает иногда благоприятное действие при инфаркте правого желудочка (способном привести к шоку); это следует учитывать в случаях инфаркта нижней стенки, когда давление наполнения правого желудочка (ЦВД) значительно повышено, а выраженное повышение давления наполнения левого желудочка (ЛКДД или ДЗЛА) отсутствует.
Обычно гиповолемический шок, вызванный кровотечением, сопровождается уменьшением концентрации гемоглобина и гематокрита. Однако, поскольку шок может развиться в течение нескольких минут после кровопотери, нормальные показатели гемоглобина и гематокрита (в период до наступления гомеостатической гемодилюции) не исключают причинной роли кровотечения в развитии шока. Повышение гемоглобина или гематокрита при гиповолемическом шоке указывает на гемоконцентрацию в результате потери других жидкостей тела.
Кардиогенный шок обычно диагностируют на основании данных о снижении СВ в сочетании с повышенным давлением наполнения желудочка. Поскольку гиповолемия может сосуществовать с острым ИМ или с предшествующим заболеванием сердца, нельзя считать, что шок обусловлен только повреждением миокарда. Если предполагают тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс или массивную эмболию легочной артерии, то используют имеющиеся методы срочной диагностики (такие, как эхокардиография, сканирование легких). В случаях, когда при остром ИМ степень повреждения миокарда такова, что возможно развитие шока, для диагноза обычно достаточно данных ЭКГ. Однако ЭКГ-диагностику могут затруднять ранее перенесенные инфаркты, блокада левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада с идиовентрикулярным ритмом или искусственно навязанный ритм. ЭКГ помогает также выявлять аритмии, способные сами по себе вызывать шок или способствующие его развитию.
Шок, обусловленный расширением сосудов, предполагают у больных с церебральной травмой, сепсисом, лекарственной интоксикацией или у подвергшихся тепловому воздействию с нарушением сосудистой регуляции и дегидратацией; однако следует исключить гиповолемию, которая тоже часто бывает у этих больных. Шок, связанный с вазодилатацией, может осложняться также нарушением функции миокарда в результате недостаточной коронарной перфузии или действия иных механизмов, например выделения кардиодепрессорного фактора и других токсических веществ.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика шока" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |