 |
Диагноз стеноза митрального клапана
Данные физикального исследования. Выраженный митральный стеноз часто находят у больных с минимальными жалобами или вообще без жалоб. Темно-фиолетовая окраска скул на фоне бледной кожи ("митральное лицо") характерна только для больных с низким сердечным выбросом и высокой легочной гипертензией. Нередко в левой парастернальной области отмечается выраженная (от 2-й до 4-й степени) патологическая пульсация, связанная либо с гипертрофией и дилатацией ПЖ, либо с сокращениями неизмененного ПЖ, смещенного к грудине увеличенным левым предсердием.
Иногда у больных в положении на левом боку пальпаторно выявляется "кошачье мурлыканье" в области верхушки сердца, а при легочной гипертензии - II тон сердца; в ряде случаев пальпируются также I тон на верхушке сердца и щелчок открытия митрального клапана у левого края нижней части грудины.
Аускультативно над легочной артерией определяется слегка усиленный II тон с нормальным расщеплением. Щелчок открытия митрального клапана, максимально громкий в области между верхушкой сердца и нижней частью левого края грудины, можно слышать, если клапан не чрезмерно фиброзирован и кальцифицирован (при врожденном митральном стенозе этот щелчок обычно отсутствует). На верхушке сердца слышен громкий высокочастотный I тон, или "тон закрытия" митрального клапана. В положении больного лежа на левом боку над областью, где пальпируется верхушечный толчок, удается выслушать рокочущий диастолический шум, обычно с пресистолическим усилением (если у больного сохраняется синусовый ритм).
Пресистолическое усиление иногда наблюдается и у больных с мерцательной аритмией, но только в сердечных циклах с короткой диастолой, когда давление в левом предсердии еще высокое. Диастолический шум митрального стеноза сходен с шумом Остина Флинта при аортальной недостаточности. Нежный убывающий диастолический шум, выслушиваемый по левому краю грудины (шум Грэма Стилла), иногда обусловлен относительной недостаточностью клапана легочного ствола, возникающей вследствие тяжелой легочной гипертензии. Однако наиболее обычная причина подобного шума - аортальная недостаточность, которая часто сочетается с митральным стенозом.
ЭКГ обнаруживает признаки перегрузки левого предсердия в отведении V1, проявляющиеся большой площадью терминальной отрицательной части зубца Р (площадь одного малого квадрата, или одна единица Ашмана). Иногда зубец Р в любых отведениях расширен и зазубрен (раньше такие зубцы обозначали как "P-mitrale", считая, что их форма обусловлена перегрузкой левого предсердия; теперь установлено, что описанная деформация связана с нарушениями внутрипредсердной проводимости). В I отведении вольтаж ЭКГ снижен, нередко отмечается отклонение электрической оси сердца вправо, вызываемое гипертрофией ПЖ. Наличие в отведении V1 высоких зубцов R, характерных для гипертрофии ПЖ, свидетельствует о тяжелой легочной гипертензии. При мерцательной аритмии волны фибрилляции (f) в отведении V1 обычно крупные, что отражает перегрузку предсердий. Однако при диффузном поражении предсердий f-волны могут быть небольшими.
Рентгенологическое исследование показывает выпрямление левого контура сердца из-за дилатации ушка левого предсердия. При высокой легочной гипертензии на левом контуре сердца выбухает конус легочного ствола. Вены верхних долей легких нередко расширены в результате перераспределения кровотока из нижних долей в верхние, что связано со сдавлением вен нижних долей под действием силы тяжести и высокого интерстициального давления. Характерна удвоенная тень стенки фибрози-рованного увеличенного левого предсердия, идущая вдоль правой границы сердца. Для интерстициального отека легких, обусловленного высоким давлением в левом предсердии, типичны расположенные в задне-нижних полях легких горизонтальные линии - линии Керли В.
Эхокардиография позволяет определить не только степень кальцификации митрального клапана и возможность вальвулотомии у данного больного, но и размеры левого предсердия, что важно для оценки целесообразности кардиоверсии. Двумерная эхокардиография позволяет точно измерить левое АВ отверстие.
Катетеризация сердца дает возможность определить давление заклинивания (отражающее величину давления в левом предсердии) и степень легочной гипертензии, а также количественно оценить степень митрального стеноза и регургитации. Величина предсердно-желудочкового градиента давления иногда оказывается заниженной вследствие значительного повышения КДД в ЛЖ; это повышение вызывается неизвестными миокардиальными факторами обратимого действия.
Ред. Н. Алипов
"Диагноз стеноза митрального клапана" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |