Лечение инфекционного эндокардита

Для успешного лечения необходимо:

1. поддерживать высокую концентрацию в крови эффективного антибиотика;
2. использовать хирургические методы при устранимых хирургическим путем осложнениях и в случаях резистентности возбудителя к антибактериальной терапии.

К стрептококкам, чувствительным к пенициллину (минимальная подавляющая концентрация пенициллина G не больше 0,1 мкг/мл), относятся большинство зеленящих стрептококков, микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, неэнтерококковые стрептококки группы D. Ряд схем лечения дают равноценные результаты. Применяют пенициллин G в/в в дозе 10-20 млн. ЕД/сут дробно каждые 4 ч или прокаинпенициллин G в/м по 1,2 млн. ЕД каждые 6 или 12 ч в течение 4 нед. Если одновременно используют стрептомицин в/м по 7,5 мг/кг (до 500 мг) 2 раза в день, длительность терапии следует сократить до 2 нед. При этом необходимо проверить резистентность возбудителя к высоким концентрациям стрептомицина (>2000 мкг/мл); такая резистентность редко наблюдается у неэнтерококковых стрептококков, но если она выявлена, то вместо стрептомицина назначают гентамицин в/м по 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч. Больным с аллергией к пенициллину, но без указаний на пенициллиновый анафилактический шок в анамнезе, с осторожностью назначают цефазолин или же ванкомицин.

Схемы лечения с приемом антибиотиков внутрь менее надежны и требуют тщательного мониторинга концентрации препаратов в крови, чтобы убедиться в их адекватном всасывании в кишечнике.

Резистентные к пенициллину стрептококки (минимальная подавляющая концентрация пенициллина G более 0,1 мкг/мл) представлены энтерококками и некоторыми другими штаммами стрептококков (включая пиридоксил-зависимый зеленящий стрептококк), обычно относительно устойчивыми к пенициллину G; для подавления этой флоры требуется синергическое действие пенициллина (или ванкомицина) и одного из аминогликозидных антибиотиков.

Около 40% штаммов энтерококка, резистентных к высокой (>2000 мкг/мл) концентрации стрептомицина, нечувствительны к сочетанию пенициллина G и стрептомицина и требуют применения комбинации пенициллина с гентамицином. Следует назначать пенициллин G в/в в дозе 15-24 млн. ЕД/сут или ампициллин в/в по 8-12 г/сут в комбинации со стрептомицином в/м в дозе 7,5 мг/кг (до 500 мг) 2 раза в день или с гентамицином в/в по 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4-6 нед.

Больным с энтерококковой инфекцией, продолжающейся более 3 мес, с большими вегетациями (по данным эхокардиографии) или с вегетациями на протезированных клапанах курс лечения удлиняют до 6 нед.

Больных с аллергией к пенициллину предварительно десенсибилизируют или проводят лечение ванкомицином в/в по 7,5 мг/кг (до 500 мг) каждые 6 ч в сочетании со стрептомицином или гентамицином.

Эндокардиты, вызванные пневмококками или стрептококками группы А, требуют лечения пенициллином G в/в в дозе 10-20 млн. ЕД/сут в течение 4 нед.

Эндокардит, вызываемый S. aureus, следует лечить пенициллином G в/в в дозе 15-24 млн. ЕД/сут, если штамм не продуцирует Р-лактамазу. 90% штаммов устойчивы к пенициллину и требуют лечения препаратами, резистентными к пенициллиназе (нафциллином или оксациллином), по 1,5-2 г в/в каждые 4 ч в течение 4-6 нед.

Штаммы стафилококков, на которые не действуют пенициллины, не расщепляемые пенициллиназой, устойчивы также и к цефалоспоринам, хотя это бывает трудно продемонстрировать в обычных тестах на чувствительность микроорганизмов.

При наличии стафилококков, резистентных к оксациллину и нафциллину, следует применять ванкомицин в/в по 7,5 мг/кг каждые 6 ч. Инфекции, вызванные чувствительными к оксациллину и нафциллину микроорганизмами, у больных с аллергией к пенициллину можно с предосторожностями лечить цефазолином (1-2 г в/в каждые 6-8 ч), если в анамнезе нет указаний на пенициллиновую анафилаксию, или ванкомицином.

Эндокардит, вызванный S. epidermidis, чаще всего наблюдается у больных с протезами клапанов. Для лечения может потребоваться как операция, так и применение антибактериальных средств. Если штамм-возбудитель чувствителен к пенициллину или оксациллину, лечение следует проводить по описанной выше схеме, применяемой для борьбы с S. aureus, в течение 6-8 нед.

Штаммы, устойчивые к оксациллину, требуют применения ванкомицина в/в по 7,5 мг/кг каждые 6 ч в сочетании с рифампином по 300 мг внутрь каждые 8 ч на протяжении 6-8 нед. При эндокардитах, вызванных Hemophilus sp., применяют ампициллин в комбинации с гентамицином в течение 4 нед, используя такие же дозы, как и при энтерококковой инфекции.

Эндокардит, вызванный колиформной микрофлорой, часто устойчив к антибактериальной терапии; в подобных случаях следует не менее 4 нед проводить лечение Р-лактамным антибиотиком (предварительно проверив чувствительность к нему микроорганизмов) в сочетании с одним из аминогликозидов.

Чтобы искоренить инфекцию, резистентную к медикаментозному лечению, особенно при раннем послеоперационном эндокардите, часто приходится прибегать к операциям на клапанах сердца (хирургическая санация или замена клапана). Сроки хирургического вмешательства следует тщательно взвесить, учитывая клиническую ситуацию. Иногда, например при резком нарастании сердечной недостаточности, вызванной устранимыми повреждениями (особенно когда эндокардит вызван S. aureus, грамотрицательными палочками или грибковой микрофлорой), необходима экстренная операция, но обычно ей должен предшествовать 24-72-часовой период оптимальной антибактериальной терапии.

Результаты лечения

При эндокардите, вызванном чувствительными к пенициллину стрептококками, самочувствие обычно улучшается и температура снижается в течение первых 3-7 сут лечения. Однако лихорадка может сохраняться по причинам, не связанными с активностью инфекции, например из-за аллергии к лекарственным средствам, флебита или эмболического инфаркта. Стафилококковые эндокардиты обычно медленнее уступают лечению. Стерильные эмболии и разрывы клапанов могут возникать на протяжении года после успешной антибактериальной терапии.

Рецидивы эндокардита обычно возникают в первые 4 нед после завершения антибактериальной терапии, и их можно лечить антибиотиками повторно, а иногда требуется хирургическое лечение. Вспышки эндокардита у больных без клапанных протезов, возникшие позже чем через 6 нед после окончания антибактериальной терапии, - это обычно новая инфекция, а не рецидив.

Ред. Н. Алипов

"Лечение инфекционного эндокардита" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Профилактика инфекционного эндокардита
• Неинфекционный эндокардит, причины заболевания
• Вся информация по этому вопросу