 |
Диагностика гипопитуитаризма у взрослых
Диагноз
Прежде чем обрекать больного на пожизненную заместительную гормональную терапию, необходимо увериться в правильности диагноза гипопитуитаризма. Следует искать признаки нарушения структуры гипофиза и дефицита гормонов.
Опухоль выявляют с помощью рентгенографии турецкого седла и стандартного исследования полей зрения.
Методом выбора в диагностике аденом гипофиза является КТ высокого разрешения или МРТ (в случае необходимости - с соответствующим контрастом). При недоступности КТ высокого разрешения можно прибегнуть к политомографии турецкого седла.
Со временем получит более широкое распространение позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая пока применяется лишь в немногих специализированных центрах.
Церебральная ангиография показана только в тех случаях, когда результаты, полученные с помощью КТ и МРТ, указывают на наличие сосудистых нарушений или аневризм в области турецкого седла.
В отсутствие современных нейрорадиологических приборов свое значение в качестве скринингового метода выявления макроаденом гипофиза с диаметром более 10 мм сохраняет простая боковая рентгенография турецкого седла с коническим коллиматором.
При подозрении на пангипопитуитаризм прежде всего следует искать признаки недостаточности ТТГ и АКТГ, поскольку именно их дефицит может угрожать жизни больного.
Гипотиреоз у больного выявляют с помощью радиоиммунологического определения уровней Т4, Т3 и ТТГ. Содержание всех этих гормонов должно быть низким. Повышенный же уровень ТТГ указывает на первичную патологию щитовидной железы. Разграничить больных с гипоталамической и собственно гипофизарной дисфункцией помогает проба с синтетическим тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ), вводимым в/в в течение 15-30 с в дозе 200-500 мкг. Как правило, максимальный подъем уровня ТТГ регистрируется на 30-й минуте после введения ТРГ. У больных с поражением гипоталамуса повышение уровня ТТГ в плазме может наступать позднее. К сожалению, у некоторых больных с первичным поражением гипофиза также отмечается аналогичное нарушение реакции ТТГ на ТРГ. У других же больных с поражением гипофиза прироста уровня ТТГ после введения ТРГ не наблюдается вообще.
Оценка секреции АКТГ. Наиболее надежным способом выявления резервов АКТГ (равно как и ГР и ПРЛ) является инсулиновая проба. Простой инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела вводят в течение 15-30 с в/в, и в "нулевое время" (до введения инсулина), а также через 20, 30,45, 60 и 90 мин берут пробы венозной крови, в которых определяют уровень ГР, кортизола и глюкозы. Если за этот период не происходит падения уровня глюкозы в сыворотке по меньшей мере на 50%, до величин ниже 40 мг%, пробу следует повторить. (NB: эта проба представляет опасность для больных с тяжелым пангипопитуитаризмом и сахарным диабетом, а также для пожилых людей; при наличии ишемической болезни сердца или эпилепсии она противопоказана. Во время проведения пробы больной должен находиться под наблюдением врача.) Обычно отмечаются временная потливость, тахикардия и возбуждение. Если у больного возникают выраженная тахикардия, потеря сознания или судороги, то проведение пробы следует немедленно прекратить и ввести в/в 50% раствор глюкозы.
Сама по себе инсулиновая проба не позволяет дифференцировать первичную (аддисонова болезнь) и вторичную (гипопитуитаризм) надпочечниковую недостаточность.
Уровень ПРЛ у больных с пангипопитуитаризмом снижается не всегда. На самом деле при гипоталамических нарушениях, сопровождающихся освобождением лактотрофов гипофиза от ингибиторного действия дофамина, уровень ПРЛ может даже повышаться. Развивающаяся гиперпролактинемия нередко сопровождается снижением секреции гонадотропинов и вторичным гипогонадизмом.
Определение ГР имеет смысл лишь на фоне одного из провоцирующих стимулов и, поскольку у лиц со сниженной функцией щитовидной железы или надпочечников реактивные изменения уровня ГР, как правило, нарушаются, тестирование этого гормона следует проводить только после адекватной заместительной гормональной терапии. Наиболее эффективным стимулом секреции ГР является инсулиновая проба. Менее опасны, но зато и менее надежны тесты на секрецию ГР с ведением аргинина (500 мг/кг в/в в течение 30 мин) или приемом внутрь L-дофа (500 мг взрослым и 10 мг/кг детям), а также определение ГР во время сна или после 20-минутной интенсивной работы. Еще одним сильным стимулятором секреции ГР является клонидин (4 мкг/кг внутрь), который может служить альтернативой инсулину. Побочные эффекты этого теста сводятся лишь к сонливости и очень слабому снижению артериального давления. Как правило, если уровень ГР превышает 10 нг/мл или его ответ на тот или иной стимул превышает 5 нг/мл, то можно говорить об отсутствии недостаточности ГР. Те случаи, когда упомянутые показатели оказываются меньше, интерпретировать труднее. Поскольку норма ответа устанавливается произвольно, все провокационные тесты на секрецию ГР подчас дают результаты, вводящие в заблуждение. Ни при одном из этих тестов секреция ГР не стимулируется со 100% вероятностью, поэтому при отсутствии ответа следует проводить по крайней мере два разных теста. Как правило, уровень ГР достигает максимума через 30-90 мин после введения инсулина или начала инфузии аргинина, через 30-120 мин после приема L-дофа, через 60-120 мин после засыпания или приема клонидина и на 20-й минуте интенсивной физической нагрузки.
Ценность теста с экзогенным рилизинг-гормоном гормона роста (ГР-РГ) для оценки секреции ГР не установлена. У здоровых людей внутривенное введение ГР-РГ в дозе 1 мкг/кг в течение 15-30 с приводит к максимальному, варьирующему у разных индивидов, приросту уровня ГР, обычно достигающему пика через 60 мин. Такая вариабельность ответа гипофиза на ГР-РГ согласуется с гипотезой, согласно которой выброс ГР из гипофиза модулируется прерывистой секрецией гипоталамического соматостатина. По-видимому, отсутствие или снижение ответа ГР на ГР-РГ характерно для лиц с недостаточностью ГР, но можно ли по этой реакции отличить первичную гипоталамическую патологию от гипофизарной, неясно. У детей с недостаточностью ГР, обусловленной предположительно дефицитом ГР-РГ, реакции ГР на ГР-РГ в значительной степени варьируют.
Следует подчеркнуть, что провокационные тесты могут и не выявлять тонких нарушений в регуляции секреции ГР. Например, у детей с низкорослостью на почве нарушения секреции ГР провокационные тесты на секрецию ГР дают обычно нормальные результаты. В то же время серийные определения ГР на протяжении 12-24 ч свидетельствуют о том, что общее количество секретируемого за этот период ГР у таких детей снижено.
Определение базальных уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке для выявления гипопитуитаризма особенно информативно у женщин в постменопаузе, не принимающих экзогенных эстрогенов. У таких женщин концентрация гонадотропинов в норме должна быть высокой (более 40 мМЕ/мл). В других случаях ба-зальные уровни ЛГ и ФСГ оказываются менее информативными. При пангипопитуитаризме они снижаются, но все же остаются в диапазоне нормальных колебаний этих величин. Содержание обоих гормонов должно возрастать при внутривенном введении синтетического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в дозе 100 мкг, причем пик ЛГ регистрируется примерно через 30, а ФСГ - через 40 мин после введения ГнРГ. Однако при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы отмечается не только сниженная (вплоть до полного отсутствия), но и нормальная реакция на ГнРГ. Да и в норме прирост содержания ЛГ и ФСГ под влиянием ГнРГ сильно варьирует. Кроме того, тест с введением экзогенного ГнРГ оказывается бесполезным для разграничения первичных гипоталамических и первичных гипофизарных нарушений.
Наиболее эффективным способом оценки функции гипофиза является проба на гипофизарные резервы одновременно нескольких гормонов. Для этого вводят в/в вместе в течение 15-30 с инсулин (0,1 ЕД/кг), ТРГ (200 мкг) и ГнРГ (100 мкг) и затем с короткими интервалами до 180-й мин определяют содержание в плазме глюкозы, кортизола, ГР, ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ и АКТГ. По другой методике вводят один инсулин, и лишь спустя 120 мин добавляют одновременно ТРГ и ГнРГ. Предлагается также вместе с ТРГ и ГнРГ вводить в/в ГР-РГ (1 мкг/кг) и кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ, 1 мкг/кг) и отказаться от инсулина как части комбинированного теста на функцию передней доли гипофиза, но информативность такого способа еще предстоит оценить. В любом случае нормальные реакции останутся точно такими же, как описано выше.
Пангипопитуитаризм следует отличать от ряда других состояний, к которым относятся нервная анорексия, хронические заболевания печени и дистрофическая миотония. Клиническая картина анорексии (как правило, ею страдают женщины) обычно достаточно специфична. Это состояние проявляется кахексией, неправильным отношением к пище и своему внешнему облику и сохранением вторичных половых признаков несмотря на аменорею. У больных нервной анорексией, как правило, повышен базальный уровень ГР и кортизола. Поскольку центры регуляции аппетита могут вовлекаться в патологический процесс в гипоталамусе, в подозрительных случаях вполне оправдано рентгеновское исследование турецкого седла (см. также о нервной анорексии). Гипопитуитаризм часто подозревают у мужчин с алкогольным поражением печени или гемохроматозом, когда наряду с общим истощением имеется атрофия тестикул. Однако в большинстве случаев лабораторное исследование позволяет установить характер основного заболевания и отвергнуть диагноз гипопитуитаризма. При этих заболеваниях на вскрытии редко обнаруживаются морфологические признаки обширных поражений гипофиза. Больные дистрофической миотонией жалуются на прогрессирующую мышечную слабость, преждевременное облысение и катаракты, а черты их лица указывают на ускоренное старение; у мужчин может развиться атрофия тестикул, однако гормональные исследования позволяют исключить гипопитуитаризм.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика гипопитуитаризма у взрослых" - статья из раздела Эндокринология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |