 |
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Диагноз и дифференциальный диагноз
Как ни важно быстро установить точный диагноз, до проведения диагностических исследований следует стабилизировать состояние больного путем переливания крови и другими методами. Во всех случаях необходимы полный опрос и физикальное исследование, исследование крови, включая состояние системы свертывания (содержание тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время), показатели функционального состояния печени (билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза) и многократный контроль гематокрита и уровня гемоглобина.
Если в анамнезе отмечены боли в эпигастрии, которые облегчаются при приеме пищи и/или антацидными средствами, то можно предполагать язвенную болезнь. Однако многие больные с язвенным кровотечением ранее болей не испытывали. Потеря веса и анорексия свидетельствуют о злокачественном поражении желудочно-кишечного тракта. Дисфагия указывает на опухоли или стриктуры пищевода.
Если до кровотечения были рвота или позывы к рвоте, можно предположить разрывы пищевода (синдром Маллори-Вейсса), хотя у 50% больных с этим синдромом таких проявлений нет. Кровотечения в анамнезе (например, пурпура, экхимоз, гематурия) могут свидетельствовать о геморрагическом диатезе (например, о гемофилии).
Кровавый понос, лихорадка и боли в животе могут быть связаны с воспалительным поражением кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) либо с инфекционным колитом (например, дизентерия, сальмонеллёз, кампилобактероз, амебиаз). Изменения деятельности кишечника (запор, понос) при кровавом стуле или скрытой крови в испражнениях могут быть первым симптомом рака или полипа толстой кишки, особенно у больных старше 45 лет.
Безболезненное массивное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных старше 60 лет обычно обусловлено ангиодисплазией, дивертикулезом, изъязвленным полипом или раком. Свежая кровь на поверхности сформированного стула указывает на дистальный источник кровотечения (например, внутренние геморроидальные узлы или другое поражение прямой кишки).
В лекарственном анамнезе можно выявить использование препаратов, нарушающих желудочный барьер и повреждающих слизистую желудка (например, аспирин и нестероидные противовоспалительные средства). Важны данные об общем количестве и длительности приема этих веществ. Больные часто не подозревают, что многие продающиеся без рецепта лекарства от кашля и анальгетики содержат аспирин.
При физикальном исследовании после оценки жизненноважных функций следует тщательно осмотреть носоглотку, чтобы исключить нос и горло как возможные источники кровотечения. Нужно проверить, нет ли травм, особенно головы, грудной клетки, живота. При хронических болезнях печени обнаруживаются паукообразные гемангиомы, увеличение печени и селезенки или асцит.
Кишечные кровотечения могут быть при клапанных пороках сердца; артериовенозные мальформации, особенно слизистых оболочек, могут сочетаться с наследственной геморрагической телеангиэктазией (синдром Рандю-Ослера-Вебера), при которой множественные ангиомы желудочно-кишечного тракта сопровождаются рецидивирующими эпизодическими кровотечениями. Со склеродермией и смешанным заболеванием соединительной ткани связаны телеангиэктазия кишечника и кожи ногтевого ложа.
Исследование не будет полным без пальцевого обследования прямой кишки на предмет выявления опухолей, трещин и геморроидальных узлов. Имеет значение цвет каловых масс (черный, красный, темно-бордовый). Завершает исследование анализ кала на скрытую кровь.
Всем больным с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует делать отсасывание крови и промывание носоглотки и желудка через назогастральный зонд. Самые точные данные для диагностики и определения места кровотечения можно получить путем панэндоскопии (исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа). При остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рентгенологическое исследование с использованием бария не дает нужной информации. Данные, получаемые этим методом, менее точны по сравнению с верхней панэндоскопией; кроме того, по снимкам невозможно установить, из какого именно пораженного участка исходит кровотечение и имеется ли один или несколько таких участков, а бариевая смесь может помешать последующей эндоскопии или ангиографии, если они понадобятся.
Анализ назогастральнго аспирата обычно помогает установить, является ли источником кровотечения верхний отдел желудочно-кишечного тракта, и определить интенсивность кровотечения ("кофейная гуща" указывает на то, что кровотечение слабое или остановилось, а постоянная ярко-красная кровь свидетельствует об активном сильном кровотечении). Назогастральный зонд может быть полезен также для непрерывного слежения за кровотечением. Примерно в 10% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта анализ назогастрального аспирата дает отрицательный результат.
Если панэндоскопия невозможна, имеет смысл сделать серийную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта после того, как состояние больного продержится стабильным в течение не менее 36-48 ч. Этот метод желателен также в тех случаях, когда есть четкие признаки кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, но панэндоскопия дала отрицательные или неубедительные результаты. До обследования требуется стабилизация состояния путем восполнения кровопотери. Примерно у 80% больных без портальной гипертензии верхнее желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно.
Кровавый стул (гематохезия) свидетельствует о том, что источник кровотечения находится в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Дистальные поражения (например, геморрой, воспалительное поражение кишечника, рак или полипы) обычно выявляются при исследовании гибким сигмоскопом.
Для диагностики гематохезии в первую очередь делают аноскопию жестким аноскопом и фибросигмоскопию - гибким. Если этими методами диагноз поставить не удается, а активное кровотечение продолжается, показано дальнейшее исследование. С помощью назогастрального зонда следует провести отсасывание содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить их как источник кровотечения. Если аспират не содержит желчи или же в нем обнаруживается кровь либо "кофейная гуща", требуется верхняя панэндоскопия. Если в аспирате нет крови, но есть желчь, показана плановая или срочная колоноскопия в зависимости от тяжести гематохезии. При должной опытности врача срочная колоноскопия после соответствующей подготовки кишечника (например, для очистки кишечника от крови, сгустков и каловых масс больной принимает перорально солевые слабительные) с высокой эффективностью позволяет определить источник кровотечения в толстом кишечнике.
Ценными диагностическими методами являются ангиография и сканирование с меченными технецием эритроцитами, но их эффективность ограничивается интенсивностью кровотечения, необходимой для выявления его источника. При ангиографии выход контрастного вещества из сосуда в ткань обнаруживается, если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин. Больным, у которых гематохезия прекратилась, показана плановая колоноскопия. Примерно в 10-50% случаев спонтанно прекращающихся кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при колоноскопии обнаруживаются поражения, которые не диагностируются с помощью бариевой клизмы (или она выявляет лишь дивертикулы).
Диагностика скрытого кровотечения часто требует продуманного применения рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта и эндоскопии. Выбор между рентгенографией с использованием бария и колоноскопией определяется рядом факторов: местными возможностями, диагностическими навыками врача, согласием больного. При нижнем желудочно-кишечном кровотечении обычно предпочтительнее колоноскопия, но если нет возможности ее провести или больной отказывается от этого, можно сочетать сигмоскопию и рентгенологическое исследование способом двойного контрастирования барием и воздухом.
Если результаты первоначального исследования с бариевой клизмой и сигмоскопии отрицательные или выявлены лишь дивертикулы, необходима колоноскопия. Если и в этом случае получены отрицательные результаты в отношении нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а у больного имеются стойкие признаки скрытого кровотечения (положительные результаты анализа кала на кровь) или симптомы, свидетельствующие о поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нужна панэндоскопия.
Если результаты и панэндоскопии, и колоноскопии отрицательные, а в стуле постоянно присутствует скрытая кровь, следует прибегнуть к серийной рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием продвижения бария по тонкому кишечнику, эндоскопии тонкого кишечника и/или сканированию с использованием меченных технецием эритроцитов.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика желудочно-кишечных кровотечений" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |