 |
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Гематемезис, мелена и гематохезия считаются неотложными состояниями, пока не доказано иное. Всех больных с сильным кровотечением рекомендуется помещать в отделение интенсивной терапии. Важным является комплексный подход к больному с участием гастроэнтеролога, хирурга и опытных медсестер; следует поставить в известность хирурга, имеющего опыт операций на желудочно-кишечном тракте. Основной причиной ухудшения состояния и смертности при острых желудочно-кишечных кровотечениях является аспирация крови в дыхательные пути с последующим нарушением дыхательной функции, особенно у больных с неадекватным рвотным рефлексом, а также в сопорозном или бессознательном состоянии. Чтобы предупредить это осложнение у больных с измененным психическим статусом, следует предусмотреть эндотрахеальную интубацию для защиты воздухоносных путей.
Оценка кровопотери и ее восполнение. Большинство желудочно-кишечных кровотечений останавливается спонтанно. Большая кровопотеря проявляется частотой пульса более 110 ударов/мин, систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст. (или оно падает при ортостатической пробе не менее чем на 16 мм), олигурией, холодными и влажными конечностями и часто изменениями психического статуса (спутанность сознания, дезориентация, сопор, полная потеря сознания или кома в связи с недостаточностью мозгового кровообращения).
Ценным показателем для оценки кровопотери является гематокритное число, но оно будет неточно отражать ситуацию, если кровотечение произошло несколько часов назад, поскольку за это время может полностью восстановиться объем крови за счет ее разведения. Трансфузионная терапия обычно проводится с тем, чтобы удержать гематокрит на уровне около 30, если есть риск дальнейшей геморрагии, если имеет место осложняющая ситуацию патология сосудов или если больной старше 40 лет. Когда перегрузка кровообращения опасна в связи с болезнью сердца, вместо цельной крови можно использовать эритроцитарную массу. После восстановления объема крови требуется внимательное наблюдение за больным, чтобы заметить признаки дальнейшего кровотечения (например, учащение пульса, падение артериального давления, рвота свежей кровью, частый и жидкий дегтеобразный стул).
Если у больного рвота, а также для контроля за постоянным или рецидивирующим кровотечением, делают непрерывную аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд (предпочтительно насосом Сэлема). Большой зонд (Эвальда) позволяет очистить желудок от сгустков крови, особенно перед диагностической эндоскопией.
Специфическая терапия зависит от места кровотечения. О лечении пептической язвы после остановки кровотечения. Чтобы остановить острое или повторное кровотечение, иногда требуется срочная операция, хотя во многих больницах имеется возможность провести эндоскопическую коагуляцию (посредством биполярного электрокаутера, путем введения склерозирующих веществ или с помощью термозондов). При проведении диагностической эндоскопии показано лечение активного язвенного кровотечения или воздействие на некровоточащие визуально выявляемые сосуды в области язв путем эндоскопической коагуляции.
Для лечения активно кровоточащих варикозно расширенных сосудов используют вазопрессин и пищеводно-желудочный (Сенгстейкена-Блейкмора) или желудочный (Линтона) тампонирующие зонды, эндоскопическую склеротерапию или операцию по наложению портокавального анастомоза.
Ни один из этих методов не имеет особых преимуществ перед другими, хотя в большинстве больниц для лечения кровоточащих расширенных сосудов пищевода применяется в основном склеротерапия. Некоторым больным, которым не помогает склеротерапия, показано наложение шунта или трансплантация печени. Ангиография играет ограниченную роль как в диагностике, так и в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения идентифицирован, катетер можно оставить на месте для инфузии вазопрессина или эмболизации.
В большинстве случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта не требует специфического срочного лечения. При тяжелом, упорном дивертикулярном кровотечении может быть необходима операция или ангиография с внутриартериальным введением вазопрессина. В случаях тяжелого или рецидивирующего кровотечения из ангиом толстой кишки применяется в основном эндоскопическая коагуляция с помощью термозонда или биполярного электрокаутера. Когда эндоскопическое лечение ангиом не эффективно, показано хирургическое вмешательство. Другие поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, полипы или опухоли) могут быть ликвидированы путем колоноскопической полипэктомии или лапаротомии.
Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных узлов обычно лечится медикаментозно. Если же такое лечение не приносит успеха, геморроидальные узлы удаляют аноскопически путем их перевязки, инъекции или коагуляции.
Ред. Н. Алипов
"Лечение желудочно-кишечных кровотечений" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |