 |
Диагностика болей в животе
При сильной абдоминальной боли диагностика и лечение должны происходить одновременно. Причина боли устанавливается на основании данных первичного опроса, физикального обследования и ограниченного количества лабораторных проб; из них наиболее важны первичный опрос и физикальное исследование.
Первичный опрос должен быть детализированным и часто его бывает достаточно для диагноза. В любом случае важно получить ответ на следующие вопросы.
Является боль острой или хронической? Жалобы на хроническую боль могут быть целиком связаны с функциональными нарушениями или требуют длительного, тщательного диагностического исследования. Однако умеренный хронический дискомфорт с определенной локализацией может указывать на поражение того или иного внутреннего органа с развившимся серьезным осложнением (например, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, перфоративный дивертикулит). Повторные приступы сильных спастических болей в животе могут свидетельствовать о желчных или почечных камнях или о рецидивирующей умеренной непроходимости кишечника, связанной с доброкачественной опухолью (например, карциноидом).
Началась ли боль внезапно? Что делал больной в момент начала боли? Внезапная боль, сильная вплоть до потери сознания, позволяет предположить перфоративную язву, острый панкреатит или разрыв аневризмы. Подобные симптомы у женщин детородного возраста могут быть связаны с внематочной беременностью. Симптомы кишечной непроходимости начинаются обычно менее остро, появление сильной постоянной боли вслед за спастическими болями может означать начало ущемления.
Как долго продолжалась боль? Если боль прекратилась до физикального исследования, вероятна печеночная или почечная колика. Перфоративная язва также вызывает вначале сильную боль, которая затем стихает, но вновь нарастает по мере развития перитонита.
Насколько сильна боль? Это очень важный показатель значимости жалобы; сильная боль может указывать на тяжелое заболевание (например, перфорацию внутреннего органа в брюшную полость или разрыв аневризмы аорты) или на то, что болезнь серьезнее, чем это кажется из данных физикального обследования (например, тромбоз или эмболия артерий либо вен брыжейки).
Где болит? Локализация боли - важный указатель на пораженный орган. Боль в эпигастрии бывает связана с желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником, желчным пузырем или поджелудочной железой; при аппендиците это обычно первичная локализация боли, которая затем перемещается в правый нижний квадрант. Почечная боль ощущается над соответствующей почкой. При перекруте семенного канатика боль локализуется в соответствующем яичке.
Куда иррадиирует боль? Боль часто иррадиирует по ходу нервов соответствующих спинномозговых сегментов ("отраженная боль"). При патологии желчного пузыря боль часто ощущается под правой лопаткой. Раздражение левой части диафрагмы кровью или гноем (в связи с разрывом селезенки или панкреатитом) может ощущаться в области левого плеча. Почечная боль иррадиирует в область лобка или влагалища. У стариков сильная боль, начинающаяся в середине спины и быстро распространяющаяся к животу, характерна для разрыва аневризмы аорты.
Как больной характеризует боль? Сильная, "кинжальная" боль, особенно если она сопровождается шоком, указывает на критическое состояние. Жгучие боли часто связаны с пептическими язвами, но бывают и функциональными. Острые волны резкой сжимающей боли, "захватывающей дух", могут свидетельствовать о почечной или печеночной колике. Разрывающая боль характерна для расслаивающей аневризмы. Боль при аппендиците больные описывают нередко как тупую продолжительную. Пиелонефрит вызывает ноющую боль в области почки. Боль типа колики, которая становится стойкой, может указывать на аппендицит, странгуляционную непроходимость кишечника или острую сосудистую патологию.
Что приносит облегчение? Если у больного и ранее бывали приступы похожих болей, то могли быть найдены способы их облегчения; например, если боль ослабляется антацидными средствами, можно предполагать язвенную болезнь. Если во время острого приступа состояние облегчается хождением, более вероятна печеночная колика; при перитоните больной стремится лежать как можно спокойнее.
Имеются ли наряду с болью другие симптомы? Важны симптомы, которые появились непосредственно перед началом боли или в сочетании с ней. Одним из наиболее существенных симптомов является рвота. Когда она предшествует боли и особенно если вслед за ней быстро развивается диарея, вероятен гастроэнтерит.
Возможны три механизма рвоты:
- сильное локальное раздражение брюшины или брыжейки;
- непроходимость трубчатых структур с мышечными стенками (например, желчного протока, кишки или мочеточника);
- раздражение центров ЦНС, отвечающих за рвотный рефлекс, всосавшимся токсином или лекарственным веществом.
Внезапное сильное раздражение чревного сплетения также ведет к рвоте (например, при перфоративной пептической язве или панкреатите).
Сильная рвота, предшествующая сильной боли в эпигастрии, в левой части грудной клетки или в плече указывает на перфорацию внутрибрюшной части пищевода. При аппендиците рвота обычно имеет место только 1 или 2 раза в час после начала боли. При острой кишечной непроходимости рвота появляется тем позже, чем ниже локализация поражения.
Шок, бледность, потоотделение или головокружение могут сопровождать абдоминальную боль и представляют собой комплекс симптомов, свидетельствующих о тяжести патологического процесса.
Анамнез предшествующих симптомов помогает установить источник болей, имеющихся в данный момент. Особенно важны в этом отношении сведения о язвенной болезни, желчнокаменной колике или дивертикулярной болезни. Помогают в диагностике также данные о пищеводном рефлюксе, поносах, запорах, желтухе, мелене, гематурии, кровавой рвоте, похудании, наличии слизи или крови в стуле.
Лекарственный анамнез должен дать сведения относительно лекарств, принимаемых больным как с лечебной целью, так и в качестве наркотиков. Некоторые лекарственные препараты (например, таблетки, содержащие калий) сильно раздражают кишечник и могут привести к перфорациям и перитониту. Преднизон и иммунодепрессанты увеличивают вероятность перфорации какой-либо части желудочно-кишечного тракта с относительно слабо выраженными болью или лейкоцитозом. Антикоагулянты повышают риск кровотечений.
Семейный анамнез также помогает диагностике. В семье может быть склонность к определенным заболеваниям (например, к желчнокаменной болезни). Если такие симптомы, как боль, рвота и понос, наблюдались и у других членов семьи больного, можно предполагать гастроэнтерит.
Абдоминальная боль у новорожденных, грудных и других детей имеет множество причин, не встречающихся у взрослых. Среди них мекониевый перитонит, кишечная непроходимость в связи с атрезией, стенозом, наличием мембран, заворотом кишок с общей брыжейкой, атрезия заднего прохода, энтероколит и др.
Абдоминальная боль у женщин значительно варьирует по интенсивности. Боль при дисменорее может быть как незначительной, так и лишающей трудоспособности. Болезненная овуляция ("синдром тринадцатого дня") является частой, но не серьезной причиной, если только ей не сопутствует кровотечение столь значительное, что требуется лапаротомия. Кисты яичников могут быть небольшими и исчезать в течение 3 мес, но бывают и крупные, содержащие зубы или другие плотные элементы; возможны также перекрут кисты и гангрена. Часто причиной боли является эндометриоз; его можно лечить гормонами, но в некоторых случаях требуется операция. Внематочная беременность без срочной лапаротомии угрожает жизни больной. Внутриматочные противозачаточные приспособления могут попадать в брюшную полость, вызывая перитонит и кишечную непроходимость.
У молодых женщин наибольшее беспокойство вызывают воспалительные заболевания тазовых органов. Лечить их предпочтительно антибиотиками. Тубоовариальный абсцесс требует хирургического вмешательства. В некоторых случаях симптомы ограничиваются правым нижним квадрантом, так что данное состояние трудно отличить от аппендицита. В сомнительных случаях нужны диагностическая лапаротомия и аппендэктомия.
Не следует пренебрегать общим физикальным исследованием. В тяжелых случаях необходимо определить артериальное давление, пульс, состояние сознания и степень шока. В центре внимания, конечно, должен быть живот. Особое внимание уделяют перистальтике. Активная перистальтика с нормальной аускультативной картиной свидетельствует в пользу нехирургической болезни (например, гастроэнтерит). Звонкая перистальтика или "взрывные" эпизоды урчания кишечника говорят о кишечной непроходимости. Сильная боль при абсолютно "молчащем" животе является показанием для немедленной диагностической операции.
Важно определить, есть ли болезненность при пальпации, сохраняется ли она при внезапном отдергивании руки врача, какова степень напряжения брюшной стенки и имеются ли пальпируемые массы. Особое внимание следует обратить на послеоперационные рубцы, в связи с которыми возможны спайки и кишечная непроходимость, а также на отверстия, служащие воротами для наружных грыж.
У женщин нужно провести обследование прямой кишки и области малого таза. Диагностически важными симптомами являются также желтуха и признаки кровотечения в подкожных тканях (например, ретроперитонеальное кровотечение при геморрагическом панкреатите, ограниченный цианоз кожи в области реберно-позвоночных углов [симптом Грея Тернера] или вокруг пупка [симптом Каллена]).
Ред. Н. Алипов
"Диагностика болей в животе" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |