 |
Диагностика синдрома мальабсорбции
Диагноз и дифференциальный диагноз
Субъективные и объективные симптомы, описанные выше, указывают на мальабсорцию. Похудание, являющееся ее обычным результатом, представляет неспецифический симптом, но при сочетании похудания, поноса и анемии всегда следует подозревать мальабсорбцию. Диагноз подтверждается данными лабораторных исследований.
Прямое определение жира в кале позволяет с наибольшей надежностью установить мальабсорбцию. Стеаторея, или избыток жира в кале, является ее абсолютным доказательством. Для взрослых, при обычном в западных странах питании, при котором потребляется жира 50-150 г/сут, выделение с фекалиями жира более 17 мэкв/сут выходит за пределы нормы. Тщательность сбора каловых масс в условиях привычного для больного режима важнее, чем точные исследования баланса. Измерять содержание жира в стуле вполне возможно и удобно в амбулаторном порядке; обычно исследуется стул, собранный в течение 3-4 сут.
Осмотр и микроскопическое исследование стула дают ценные сведения. Типичный внешний вид стула, описанный выше, трудно с чем-либо спутать. Присутствие фрагментов непереваренной пищи свидетельствует о чрезмерной двигательной активности кишечника либо о наличии обходных путей (например, желудочно-ободочной фистулы). Сальный стул у желтушного больного служит признаком рака поджелудочной железы или первичного билиарного цирроза. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются шарики жира и непереваренные волокна мяса, то можно предположить недостаточность поджелудочной железы. Микроскопия позволяет идентицифировать паразитов или их яйца. Относительно простой и прямой (но не количественный) метод проверки на жир в стуле - окрашивание мазка каловых масс Суданом III.
Методы исследования всасывания. Всасывание D-ксилозы представляет собой косвенный, но относительно специфичный метод оценки всасывания в проксимальном отделе тонкого кишечника. Оно почти всегда аномально при первичном поражении тощей кишки, но редко при других причинах мальабсорбции. Больной принимает внутрь 5 г D-ксилозы, после чего в течение 5 ч собирает мочу. При данной дозе чувствительность несколько меньше, чем при большей (25 г), но она не вызывает тошноты или поноса. Когда диурез адекватный и скорость почечной клубочковой фильтрации нормальная, результат анализа считается определенно патологическим, если за 5 ч с мочой выделяется менее 1,2 г ксилозы. Значения в пределах 1,2-1,4 г считаются пограничными.
Этот метод популярен в педиатрической практике, но поскольку собрать всю мочу у маленьких детей сложно, некоторые специалисты предпочитают определять уровень ксилозы в крови. Однако нормальный и патологический уровни ксилозы в крови значительно перекрываются, если только доза для пробы не берется из расчета 0,5 г/кг, но и тогда содержание в моче является более надежным показателем.
Всасывание лактозы. См. о непереносимости углеводов.
Всасывание железа. Нарушение всасывания железа обычно можно предполагать у питающихся адекватно больных без хронической потери крови или талассемии, но с дефицитом железа, признаками которого являются низкие сывороточные уровни ферритина или железа и сниженное депонирование железа, выявляемое по результатам исследования костного мозга. Это состояние встречается главным образом при целиакии и после гастрэктомии.
Всасывание фолиевой кислоты. Предполагать нарушение всасывания фолатов, входящих в состав пищи, можно в том случае, если при адекватном питании и без злоупотребления алкоголем наблюдается низкий уровень фолатов в сыворотке крови и/или в эритроцитах. Такая мальабсорбция встречается главным образом при целиакии и спру.
Всасывание витамина В12 можно оценить с помощью метода Шиллинга. Пониженное (менее 5%) выделение с мочой радиоактивно меченного В12 указывает на нарушение его всасывания. Если экскреция восстанавливается до нормы (более 9%) в результате введения меченого В12, связанного с внутренним фактором, то мальабсорбция обусловлена уменьшением активности внутреннего фактора в желудке (часто при истинной пернициозной анемии). Если всасывание связанного с внутренним фактором витамина В12 неадекватное, то следует подозревать хронический панкреатит, злоупотребление наркотиками или заболевания тонкого кишечника (синдром слепой кишки, дивертикулы тощей кишки, поражение подвздошной кишки).
Дыхательная проба с 14С-гликохолевой кислотой. Чрезмерная деконъюгация желчных солей под действием кишечной микрофлоры встречается при таких поражениях тонкого кишечника, которые вызывают застой и усиленный рост бактерий (например, слепые петли, дивертикулы и склеродермия), и может быть выявлена при помощи перорального введения 14С-гликохолевой кислоты. При интенсивном бактериальном росте глицин расщепляется, всасывается и метаболизируется, а меченый углерод определяется в составе 14СО2 в выдыхаемом воздухе. Тест имеет ограниченную ценность.
Дыхательный тест с лактулозой. При бактериальном гидролизе лактулозы, которая не всасывается, высвобождается водород, выделяющийся с выдыхаемым воздухом; этот водород и определяют.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические проявления могут быть как неспецифическими, так и па-тогномоничными. Исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с прослеживанием пассажа бариевой смеси по тонкой кишке может выявить расширенные петли с утонченными (например, при целиакии) или утолщенными (например, при болезни Уиппла) складками слизистой и грубую фрагментацию бариевого столба; однако эти признаки позволяют только предполагать мальабсорбцию. Обзорная рентгенография выявляет кальцификацию поджелудочной железы, что является признаком хронического панкреатита, а серийная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с прослеживанием пассажа бария по тонкой кишке может обнаружить фистулы, слепые петли и различные межкишечные анастомозы, дивертикулез тощей кишки, окклюзию верхней брыжеечной артерии, характерные для кишечной лимфомы изменения слизистой, склеродермию или болезнь Крона. Для идентификации хронической недостаточности поджелудочной железы полезна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, но сам факт кальцификации поджелудочной железы обычно представляет достаточный признак этого состояния.
Биопсия тонкого кишечника. Биопсия тощей кишки - вполне обычная процедура; при этом используется какая-либо из модификаций капсулы Кросби или трубки Рубина. Одновременно можно взять образцы кишечного сока для исследования кишечной флоры. Возможна также эндоскопическая биопсия, но пробу следует брать дистальнее нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Образцы слизистой рассматривают с помощью ручной или препаровальной лупы, исследуют под световым или электронным мискроскопом; в тканевых гомогенатах определяют активность ферментатов. В результате могут быть выявлены специфические или неспецифические изменения. Среди специфических признаков встречаются характерные для болезни Уиппла, лимфосаркомы, кишечной лимфангиэктазии и лямблиоза (при котором видны трофозоиты в тесной связи с поверхностью кишечных ворсинок). Патологическая гистологическая картина тощей кишки имеет место при целиакии, тропической спру и при герпетиформном дерматите. Изменения могут быть значительными (субтотальная атрофия ворсинок), умеренными (частичная атрофия ворсинок) или слабо выраженными.
Функционирование поджелудочной железы проверяется двумя способами; в обоих случаях требуется интубация двенадцатиперстной кишки. 1. Проба Лунда состоит в том, что секреция поджелудочной железы стимулируется опосредованно с помощью специальной диеты и в аспирате, получаемом из двенадцатиперстной кишки, измеряют уровни липаз. 2. Панкреатическая секреция стимулируется непосредственно внутривенным введением секретина.
Для исследования деятельности поджелудочной железы предлагается также тест с бентиромидом, но его точность и ценность еще не установлены. Этот метод основан на расщеплении синтетического пептида бентиромида панкреатическим ферментом химотрипсином. Образующаяся при этом л-аминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой, а ее количество измеряется путем химического титрования. Точность определения зависит от таких факторов, как нормальное опорожнение желудка, нормальное всасывание и нормальная деятельность почек; из-за некоторых лекарственных средств (например, сульфаниламидов и ацетаминофена) возможны ложные результаты.
Прочие методы исследования. Для диагностики менее распространенных причин мальабсорбции могут понадобиться специальные исследования; например, определение сывороточного уровня гастрина и секреции кислоты в желудке при синдроме Золлингера-Эллисона, содержания хлора в потовой жидкости при муковисцидозе, уровня кортизола в плазме при болезни Аддисона, электрофорез липопротеинов при абеталипопротеинемии.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика синдрома мальабсорбции" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |