Лечение язвенного колита

Симптоматического улучшения можно достигнуть, исключив из рациона сырые фрукты и овощи и тем самым ограничив механическое травмирование воспаленной слизистой толстой кишки. У некоторых больных симптомы ослабевают при безмолочной диете, но не стоит ее придерживаться, если не отмечается облегчения.

При относительно слабом поносе показаны антихолинергические средства или дифеноксилат внутрь в малых дозах (по 2,5 мг 2-3 раза в день); при более интенсивном поносе могут потребоваться более высокие дозы дифеноксилата (по 5 мг 3-4 раза в день), дезодорированная настойка опия по 0,5-0,75 мл (10-15 капель) каждые 4-6 ч, лоперамид по 2 мг каждый раз после неоформленного стула, или кодеин по 15-30 мг каждые 4-6 ч. В более тяжелых случаях все эти закрепляющие средства следует применять с чрезвычайной осторожностью, чтобы не способствовать токсической дилатации.

Как при слабой, так и при умеренной форме колита, если он не распространяется проксимально за пределы селезеночного изгиба ободочной кишки, ремисия иногда достигается путем введения гидрокортизона через клизму (вместо пероральной кортикостероидной терапии).

Сначала таким образом вводят 100 мг гидрокортизона в 60 мл изотонического физиологического раствора с метилцеллюлозой 1-2 раза в день. Лекарство должно удерживаться в кишечнике как можно дольше; проведение этой процедуры на ночь, в положении больного с приподнятыми бедрами, продлевает воздействие лекарства и способствует равномерному его распределению. Если лечение оказывается эффективным, его осуществляют ежедневно в течение примерно 1 нед, затем через день 1-2 нед, после чего на 1 -2 нед прекращают. При этом, как и при пероральном применении кортикостероидов, возможны системные побочные эффекты; в связи с этим ведутся клинические испытания аналогов стероидов с менее выраженным общим действием. Локально действующую 5-аминосалициловую кислоту (месалазин) также можно назначать в форме клизмы; имеются данные о его хорошем лечебном эффекте во многих случаях упорного проктосигмоидита и левостороннего колита. Стандартная доза месалазина составляет 4 г в 60 или 100 мл раствора (вводится каждую ночь), хотя есть данные, что равно эффективной может быть и доза в 1 г. Свечи с месалазином (1 г) тоже действенны, особенно при проктите или даже проктосигмоидите, и пользуются предпочтением у больных.

После того как клинически и эндоскопически установлена ремиссия в результате использования любой из форм этого препарата (обычно она достигается за несколько недель), частоту приема можно постепенно сводить на нет, хотя для предупреждения рецидива часто требуется та или иная долговременная поддерживающая схема применения лекарства (местного и/или перорального).

При слабой или умеренной форме заболевания с более распространенным поражением и в случае локального процесса лечебный эффект может иметь сульфасалазин. Поскольку этот препарат часто вызывает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, его следует принимать с пищей и, если необходимо, в форме с энтеросолюбильной оболочкой. Доза сначала должна быть низкой (например, по 0,5 г внутрь 2 раза в день), а затем постепенно увеличиваться в течение нескольких дней до 3-6 г/сут в несколько приемов. Если развивается лекарственная сыпь, нужна десенсибилизация начиная с малых доз. Более серьезные побочные эффекты (например, болезни крови, гемолитическая анемия, парадоксальное обострение колита, изредка гепатит) могут не позволить использовать сульфасалазин вовсе.

Созданы новые пероральные аналоги сульфасалазина, при наличии которых не образуется сульфапиридин (обусловливающий большинство часто встречающихся побочных эффектов), но в то же время обеспечивается поступление 5-аминоса-лицилата к пораженным областям тонкой и толстой кишок. Олсалазин (дипентум) является производным 5-аминосалициловой кислоты, в котором, подобно сульфасалазину, имеется азогруппа, благодаря которой предупреждается всасывание препарата в проксимальных отделах и он удерживается в просвете кишечника до тех пор, пока под действием ферментов бактериальной флоры нижней части подвздошной и толстой кишок азогруппа не гидролизуется, после чего высвобождается активная 5-аминосалициловая кислота. Однако, в отличие от сульфасалазина, в котором 5-аминосалициловая кислота связана с сульфапиридином, олсалазин является ее димером, так что в результате бактериального расщепления образуется вдвое большее количество 5-аминосалицилата, а сульфаниламида нет вообще. Клинические испытания показали, что олсалазин эффективен не только в отношении слабых и умеренных форм колита, но также для поддержания ремиссии.

В других лекарственных формах 5-аминосалициловая кислота представлена мономером - месалазином, и эти формы различаются по способу задержания высвобождения. Асакол является мономерным 5-аминосалицилатом, покрытым акриловым полимером, растворимость которого зависит от рН так, что лекарство не высвобождается до поступления в дистальную часть подвздошной кишки и в толстую кишку. С ним сходен клаверсал, покрытие которого обеспечивает несколько более проксимальное освобождение 5-аминосалицилата. В пентазе месалазин инкапсулирован в этилцеллюлозные микрогранулы и начинает освобождаться с определенной временной динамикой гораздо более проксимально, в тонкой кишке. В настоящее время проводятся испытания этих препаратов с целью определения их оптимальной дозировки и возможности применения при язвенном колите и болезни Крона. Длительная сульфасалазиновая терапия (по 1 г 2-3 раза в день) помогает поддержать ремиссию и уменьшить частоту рецидивов.

При умеренно выраженном колите у амбулаторных больных обычно требуется системное применение кортикостероидов. Относительно интенсивное лечение преднизоном (внутрь в дозе 40-60 мг/сут однократно либо в несколько приемов) часто приводит к глубокой ремиссии. Через 1-2 нед суточную дозу можно постепенно уменьшать примерно на 5-10 мг/нед. Сульфасалазин (2-4 г/сут в несколько приемов) добавляют, если колит поддается лечению преднизоном в дозе примерно 20 мг/сут; затем возможно очень постепенное снижение дозы и окончательная отмена кортикостероидов.

При хронической потере крови со стулом может требоваться железо для предупреждения анемии. Если больной не переносит пероральные препараты железа, используют парентеральное введение.

При тяжелой форме болезни, что проявляется кровавым стулом более 10 раз в сутки, тахикардией, высокой температурой или сильной болью в животе, необходима госпитализация. Если к этому моменту больной уже получал кортикостероиды в течение 30 или более дней, следует назначить гидрокортизон в/в 300 мг/сут (постоянное капельное введение). Для больных, которых не лечили кортикостероидами, более эффективной первичной терапией может быть внутривенное введение (постоянное капельное) адренокортикотропного гормона (АКТГ) в дозе 75-120 ЕД/сут, хотя сообщалось о кровоизлияниях в надпочечники как о редком осложнении. В любом случае лечение проводится в течение 7-10 дней, и реакция на него контролируется по данным о характере и частоте дефекаций. Проводят первичную рентгенографию области живота для оценки степени и выраженности поражения толстой кишки и тщательное обследование на предмет развития токсического мегаколона.

Если нет угрозы дегидратации из-за потери большого количества жидкости с испражнениями, назначать внутривенное введение гидрокортизона или АКТГ с 0,9% раствором хлорида натрия обычно не рекомендуется, поскольку это часто осложняется отеком. Для предупреждения гипокалиемии к внутривенно вводимой жидкости добавляют хлористый калий 20-40 мэкв/л. При тяжелом ректальном кровотечении нередко требуется переливание крови для коррекции анемии. Иногда применяется усиленное парентеральное питание, но оно бесполезно как основная терапия и нельзя откладывать радикальное хирургическое лечение.

После достижения ремиссии в результате парентерального лечения преднизоном в течение 7-10 сут можно перейти на прием этого препарата через рот в дозе 60 мг/сут. Больного, состояние которого при пероральном лечении остается хорошим в течение 3-4 дней, можно выписать из больницы и постепенно снижать дозировку кортикостероидов в домашних условиях при строгом медицинском контроле.

Для лечения язвенного колита использовались азатиоприн, 6-меркаптопурин и циклоспорин, однако их долговременный терапевтический эффект и отдаленные осложнения изучены пока недостаточно.

Токсический колит представляет собой тяжелое экстренное состояние. Как только обнаружены признаки токсического колита или угрожающего токсического мегаколона, требуется немедленно следующее:

1. отменить все закрепляющие средства;
2. ничего не давать через рот и ввести длинный кишечный зонд, соединенный с аспиратором для периодического отсасывания;
3. провести активную инфузионную терапию, используя 0,9% хлорид натрия, хлорид калия и альбумин, а также кровь при необходимости;
4. непрерывно в/в капельно вводить АКТГ 120 ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут;
5. назначить антибиотики (например, ампициллин в/в по 2 мг каждые 4-6 ч или цефазолин в/в по 1 г каждые 4-6 ч).

Для того чтобы перераспределить газ в толстой кишке и воспрепятствовать прогрессированию вздутия живота, рекомендуется каждые 2-3 ч переворачивать больного со спины на живот. В некоторых случаях помогает проведение мягкого ректального зонда, но его нужно осуществлять с чрезвычайной осторожностью, чтобы избежать перфорации кишки.

Необходимо внимательно следить, не развиваются ли признаки прогрессирующего перитонита или перфорации. Поскольку первым клиническим признаком перфорации может быть исчезновение печеночной тупости, важно проводить перкуссию печени, особенно в тех случаях, когда у больного перитонеальные симптомы подавляются массивной дозировкой кортикостероидов. Требуется частая (по крайней мере раз в сутки) абдоминальная рентгенография, чтобы контролировать растяжение толстой кишки и своевременно обнаружить появление свободного газа. Если интенсивные медицинские мероприятия в течение 24-48 ч не приводят к заметному улучшению состояния, необходимо немедленное хирургическое вмешательство, без которого возможна смерть от перфорации и сопутствующего сепсиса.

Ред. Н. Алипов

"Лечение язвенного колита" - статья из раздела Гастроэнтерология

Читайте также в этом разделе:

• Прогноз язвенного колита
• Хирургическое лечение язвенного колита
• Вся информация по этому вопросу