Главная • Гастроэнтерология • Лечение гиперкальциемии

Лечение гиперкальциемии

Лечение гиперкальциемии зависит от степени повышения сывороточного уровня кальция и от основного заболевания. Если содержание кальция в сыворотке меньше 11,5 мг%, часто достаточно лечебных мероприятий против основного заболевания.

При уровне кальция в сыворотке выше 15мг% или при меньшем уровне, если есть тяжелые клинические симптомы гиперкальциемии, необходимо быстрое его снижение. Основой терапии при относительно нормальном функционировании почек является увеличение внеклеточного объема ЭЦЖ путем внутривенного введения хлорида натрия для стимуляции кальциурии. Задача заключается в том, чтобы добиться объема мочи не менее 3 л/сут. В отсутствие нарушений почечной деятельности до начала диуреза в результате инфузии изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия и введения фуросемида необходимо ликвидировать предсуществующий дефицит объема. После внутривенного вливания 1-2 л 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно же вводят по 80-100 мг фуросемида каждые 2-12 ч на протяжении 24 ч. Потери жидкости с мочой восполняют растворами 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы в отношении 4:1 с добавлением достаточного количества хлорида калия (20 мэкв/л) для предотвращения гипокалиемии. Необходимо тщательно контролировать потребление и выделение жидкости, а также электролитный состав сыворотки и мочи.

Полностью удовлетворительных и надежных средств ликвидации тяжелой гиперкальциемии при почечной недостаточности не существует. Наиболее безопасным и относительно надежным методом является, вероятно, быстрый гемодиализ с использованием диализной жидкости без кальция или с низким его содержанием.

Более опасно внутривенное введение 1 л раствора фосфатов натрия и калия (0,081 М Na2HPO4 + 0,019 М КН2РО4; рН 7,4). Содержание фосфора в таком растворе 3,1 г/л. В течение 24 ч нельзя вводить внутривенно более 0,5-1,0 г; обычно введение 1-2 доз за 2 сут достаточно для снижения уровня кальция в сыворотке продолжительностью 10-15 сут. Падение уровня кальция в сыворотке при таком лечении сопровождается уменьшением его содержания в моче. Главным осложнением является кальцификация мягких тканей; возможна также острая почечная недостаточность. Поскольку внутривенное введение фосфата потенциально опасно, к нему следует прибегать только при угрожающей жизни гиперкальциемии и невозможности быстро осуществить гемодиализ. Еще опаснее вводить внутривенно декагидрат сульфата натрия, и к тому же это менее эффективно, чем инфузия фосфата; использовать такой способ нельзя.

У больных с метастазами в костях или с гуморальной паране-опластической гиперкальциемией эффективен пликамицин (митрамицин) в/в в дозе 25 мкг/кг в 50 мл 5% водного раствора глюкозы за 3-6 ч; это быстро (за 12-36 ч) и надежно снижает уровень кальция в сыворотке. Однако его применение ограничивается потенциальной токсичностью и непостоянной продолжительностью действия (см. ниже о долговременном лечении гиперкальциемии).

Для лечения острой и хронической гиперкальциемии применяются средства, менее опасные, чем внутривенное введение фосфата или пликамицина. Отмечалось, что лососевый кальцитонин (п/к в дозе 4-8 МЕ/кг каждые 12 ч) и преднизон (внутрь в дозе 30-60 мг/сут в 3 приема) купируют тяжелую паранеопластическую гиперкальциемию за 12 ч даже у больных с патологией почек, у которых не удается стабилизировать состояние путем внутривенного введения хлорида натрия (о кальцитонине см. ниже). Однако недавно в исследовании двойным слепым методом, в котором сравнивались эффекты лососевого кальци-тонина (в/м 8 МЕ/кг каждые 6 ч в течение 5 дней) и нитрата галлия (с одновременным введением кортикостероидов или без них), показано, что нитрат галия нормализовал уровень кальция у большего (на 44%) числа больных, чем лососевый кальцитонин. Нитрат галлия был одинаково эффективным как при эпидермоидных, так и при неэпидермоидных опухолях, тогда как кальцитонин оказался особенно неэффективным в отношении гиперкальциемии, связанной с эпидермоидными опухолями. Средняя продолжительность нормокальциемии после введения нитрата галлия составила 16 сут, а в случае кальцитонина - только 1 сут.

Нитрат галлия, по-видимому, подавляет резорбцию кости остеокластами независимо от того, связана ли она с костными метастазами, гуморальной паранеопластической гиперкальциемией или раком паращитовидных желез. Инфузия нитрата галлия показана в тех случаях, когда с помощью физиологического раствора и петлевых диуретиков не удается справиться с паранеопластической гиперкальциемией; правда, эффективность повторного использования этого препарата пока не установлена, и возможность его длительного применения еще нужно исследовать. Судя по всему, кроме гипокальциемии, гипофосфатемии и возможной нефротоксичности, нитрат галлия вызывает мало неблагоприятных эффектов; гипокальциемия обычно протекает бессимптомно, хотя может быть достаточно тяжелой, чтобы требовалось восполнение кальция.

При введении нитрата галлия необходимо часто контролировать содержание в сыворотке креатинина, кальция и фосфата. Поскольку этот препарат может вызывать закупорку почечных канальцев, приводя тем самым к острой почечной недостаточности, его не следует применять при тяжелой патологии почек или одновременно с другими нефротоксичными средствами. Нитрат галлия можно применять только при нормальном внутрисосудистом объеме, обеспечивающем выделение мочи не менее 2 л/сут. Препарат разводят в 1 л жидкости - лучше в 0,9% растворе хлорида натрия, но при противопоказаниях к введению физиологического раствора можно использовать 5% водный раствор глюкозы, хотя при этом менее эффективно увеличивается объем; вводят в дозе 200 мг/м2 поверхности тела за 24 ч путем непрерывной внутривенной инфузии в течение 5 сут или меньше, если гиперкальциемия исчезает быстрее.

Дифосфонаты тормозят резорбцию костей в экспериментах in vivo и in vitro, эффективно ослабляют ее при болезни Педжета и, как сообщалось, уменьшают гиперкальциемию и/или гиперкальциурию, связанную с различными злокачественными новообразованиями. Однако эти препараты не получили широкого распространения - трудно сказать, почему. Так, в США в настоящее время в продаже имеется только динатриевая соль этидроновой кислоты (как для внутривенного, так и для перорального применения); ею с успехом лечат болезнь Педжета, но эффективность при паранеопластической гиперкальциемии еще не ясна.

Недавно в рандомизированном исследовании двойным слепым методом с использованием плацебо было показано, что при гиперкальциемии, обусловленной как солидными опухолями, так и злокачественными заболеваниями крови, внутривенное введение этидроната (в дозе 7,5 мг/кг с 3 л 0,9% хлорида натрия и 40 мг фуросемида ежедневно на протяжении 3 дней) приводило к нормализации уровня кальция в 67% случаев, тогда как среди больных, получавших плацебо, хлорид натрия и фуросемид, нормокальциемия наблюдалась только у 40%. У 2/3 больных нормокальциемия поддерживалась пероральным приемом этидроната, а плацебо не обеспечивало этого ни у одного пациента. Такие результаты производят впечатление, но они статистически незначимы, и для оценки целесообразности применения этидроната в подобных случаях требуются дальнейшие исследования. Два других препарата из группы дифосфонатов - динатрийклодронат и аминогидроксипропилидендифосфонат - по-видимому, более эффективны при необходимости быстро ликвидировать паранеопластическую гиперкальциемию, но оба они пока недостаточно изучены. Токсичность дифосфонатов, по крайней мере неотдаленная, по-видимому, очень мала по сравнению с вводимыми в/в фосфатом и меньше, чем у пликамицина; их эффективность и безопасность по сравнению с нитратом галлия еще предстоит выяснить. Такие соединения, наряду с петлевыми диуретиками и вводимым в/в хлоридом натрия, могли бы, очевидно, стать первоочередными средствами лечения острой гиперкальциемии.

Долговременное лечение гиперкальциемии достигается обычно путем перорального приема нейтральных фосфатов (например, раствора фосфата натрия и фосфата калия с рН 7,3). Дозировку подбирают так, чтобы поступление элементарного фосфора составляло 1-3 г/сут в несколько приемов. Опасность метастатической кальцификации зависит от уровня фосфата в сыворотке. Поэтому этот метод нельзя применять при почечной недостаточности. Кроме того, пероральная фосфатная терапия часто вызывает понос, что ограничивает ее применение. Динатрийэтидронат внутрь 20 мг/кг/сут переносится сравнительно хорошо; побочными эффектами могут быть легкая гиперфосфатемия и местное раздражение желудочно-кишечного тракта. Однако эффективность этого препарата при длительном лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, еще не изучена.

Пероральные формы нитрата галлия только еще разрабатываются, тогда как результативность перорального длительного применения клодроната уже не вызывает сомнений. Оба эти препарата испытываются в США, но нужны дальнейшие исследования, особенно в отношении поздних побочных эффектов.

В большинстве случаев передозировки витамина D, идиопатической младенческой гиперкальциемии и саркоидоза контроль гиперкальциемии обеспечивается с помощью преднизона, который принимают внутрь в дозе 20 - 40 мг/сут. При саркои-дозе подавить синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола и понизить уровень кальция в сыворотке можно хлорохинфосфатом (внутрь 500 мг/сут). В случае хронического использования хлорохина обязательно стандартное офтальмологическое наблюдение, поскольку этот препарат может вызывать зависимые от дозы поражения сетчатки, проявляющиеся нарушениями зрения и изменениями в области желтого пятна.

Некоторым больным с миеломной болезнью, лимфомой, лейкозом или метастазирующим раком молочной железы помогает преднизон в дозе 40-60 мг/сут. Однако поскольку реакция на глюкокортикоиды развивается в течение нескольких дней и имеет место менее чем у 50% больных с такими злокачественными заболеваниями, обычно возникает необходимость подбора других лекарственных средств.

При метастазах в костях или гуморальной паранеопластической гиперкальциемии кратковременный эффект дает пликамицин. Однако длительность его действия для снижения уровня кальция непостоянна, варьируя от нескольких суток до 3 нед, а гиперкальциемия "отмены" может быть быстрой и тяжелой. Длительному применению пликамицина нередко препятствует его токсичность, и между введениями необходимо соблюдать интервал не менее 72 ч. Этот препарат вызывает тромбоцитопению, тромбоцитопатию (геморрагический диатез при нормальном количестве тромбоцитов), поражение печени и почек. Поэтому в случаях нарушений гемопоэза, патологии печени или почек лучше применять другие средства. Если же в таких случаях все же приходится использовать пликамицин, целесообразно снизить дозу до 12,5 мкг/кг. Когда будет доказана долговременная эффективность и безопасность препаратов нитрата галлия и дифосфонатов, ими можно будет заменять пликамицин.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) - быстро действующий пептидный гормон парафолликулярных клеток (С-клеток щитовидной железы, производных ультимобронхиальных телец) - секретируется в ответ на гиперкальциемию, которую он ослабляет, тормозя активность остеокластов и тем самым высвобождение кальция из костей. Кальцитонины человека, свиньи и рыб различаются структурно и иммунологически.

В продаже имеется препарат лососевого кальцитонина; с наибольшей пользой он применяется при болезни Педжета. Лечение же им гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, ограничивается кратковременностью эффекта и отсутствием какой-либо реакции почти у 25% больных. В некоторых случаях злокачественных заболеваний можно снизить уровень кальция в сыворотке на несколько месяцев, сочетая лососевый кальцитонин с преднизоном. Хотя после 4-6 сут непрерывного лечения таким способом его эффект иногда исчезает, отмена кальцитонина на 2 сут - при продолжении введения преднизона - приводит к тому, что с его возобновлением уровень кальция в сыворотке начинает снижаться снова. Для долговременного лечения гиперкальциемии, связанной со злокачественными заболеваниями, в случаях избыточного образования простагландинов применялся индометацин, но у большинства больных реакция отсутствовала.

При гиперпаратиреозе, если имеются клинические симптомы или заболевание прогрессирует, показано хирургическое лечение. Результаты операции зависят от успешности удаления всей гиперфункционирующей ткани и от обратимости патологии почек; почечная недостаточность может прогрессировать, несмотря на лечение основного заболевания. Аномально функционирующие паращитовидные железы иногда имеют необычную локализацию. Если первичное обследование проводит опытный хирург, эффективность операции составляет обычно 90%, и предоперационное определение локализации паратиреоидной ткани не нужно. Однако оно необходимо во всех случаях, когда предшествующая операция оказалась безуспешной. При этом компьютерная томография с высоким разрешением (с биопсией или без нее) и иммунологическое определение паратгормона в крови, оттекающей от щитовидной железы, более чувствительны и специфичны, чем ультразвуковое исследование с высоким разрешением, субтракционная ангиография или сканирование с таллием-201 - технецием-99т.

Показания к хирургическому вмешательству при легком бессимптомном первичном гиперпаратиреозе неопределенны. Есть непроверенные данные о том, что таких больных можно лечить консервативно, если только гиперкальциемия не прогрессирует и отсутствуют другие осложнения, но отдаленные последствия в отношении субклинической патологии костной ткани, гипертензии, продолжительности жизни, а также эффективности и стоимости лечения не ясны. Решение о способе лечения - хирургическом или медикаментозном - следует принимать с учетом конкретных обстоятельств и индивидуальных особенностей больного. Консервативное лечение показано при семейной гипокальциурической гиперкальциемии, за исключением случаев тяжелого первичного гиперпаратиреоза у новорожденного или панкреатита, когда предпочтительна тотальная паратиреоидэктомия.

При легком гиперпаратиреозе никаких специальных послеоперационных мер не требуется. Повышенный уровень кальция в сыворотке через 24-48 ч после операции падает чуть ниже нормы. Однако у больных с тяжелой генерализованной фиброзной остеодистрофией может развиться длительная гипокальциемия, сопровождающаяся клиническими симптомами; при этом обычно требуется введение больших доз кальция вместе с витамином D на протяжении 1-3 мес (см. выше о лечении гипокальциемии).

Ред. Н. Алипов

"Лечение гиперкальциемии" - статья из раздела Нарушение питания и обмена веществ

Лечение гиперкальциемии

Читайте также в этом разделе: