 |
Методы пренатального скрининга
альфа-Фетопротеин в сыворотке крови матери
Выявление дефектов нервной трубки (ДНТ) и других аномалий у плода (например, синдрома Дауна) на основании уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери может проводиться у всех беременных женщин. Такая программа пренатального скрининга направлена на выделение группы беременных с повышенным риском, нуждающихся в амниоцентезе (около 1-2% из обследованных). К сожалению, с помощью этого метода не удается выявить все плоды с ДНТ; около 20% эмбрионов с открытой расщелиной позвоночника и 10% с анэнцефалией не могут быть обнаружены (см. ниже). Ко времени взятия образца крови необходимо знать точный срок беременности. Если он установлен с помощью УЗИ до анализа на а-фетопротеин, то вероятность ложно-положительного результата значительно снижается. Тест можно проводить между 15- и 20-й нед беременности, но максимальная точность скрининга достигается на 16-18-й нед. Поскольку контрольные величины (медианы) а-фетопротеина установлены только для сроков беременности 15-20 нед, при выходе за эти границы интерпретация результата невозможна. Следует помнить о необходимости коррекции показателя с учетом массы тела женщины, наличия у нее сахарного диабета и расовой принадлежности.
Первый этап скрининга. Прежде всего супружеские пары должны быть информированы относительно добровольности обследования, его ограничений и о возможных осложнениях. Необходимо поставить их в известность и о том, что в дальнейшем может понадобиться дополнительное исследование. Программы скрининга, в которых повышенным уровнем а-фетопротеина считается уровень 95-98-го процентиля или 2-2,5 величины медианы (МоМ), выявляют группу риска, составляющую 5-7% от всех обследуемых. Чем ниже величина, принимаемая за границу нормы, тем выше чувствительность скрининга, но как следствие ниже специфичность и выше надобность в амниоцентезе.
Второй этап скрининга. Некоторые программы предусматривают повторное обследование лиц с повышенным уровнем а-фетопротеина через 7 дней и более после первичного теста. Около 4% женщин из первоначально скринированной популяции демонстрируют стойкое повышение а-фетопротеина в сыворотке крови, что требует дальнейшего исследования.
Увеличение уровня а-фетопротеина свидетельствует о повышенном риске по дефектам нервной трубки (ДНТ). Таким беременным следует пройти УЗИ. При этом могут быть выявлены некоторые причины повышения показателя: неправильная оценка срока беременности (20-30%), многоплодие (5-15%), угроза выкидыша (10%), смерть плода, редкие врожденные аномалии. Ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет получить более подробную информацию.
У 2% беременных из популяций, подвергшихся первоначальному скринингу, УЗИ не выявляет причину повышенного уровня а-фетопротеинов; в этих случаях показан амниоцентез.
Итак, если с помощью УЗИ диагноз точно установить не удалось, необходимо определить уровень а-фетопротеина в амниотической жидкости. Важно помнить, что возможно ложное повышение показателя, обычно из-за загрязнения взятого образца кровью плода. Присутствие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости подтверждает диагноз ДНТ или других аномалий плода. В сущности все случаи анэнцефалии и 90-95% ДНТ дают повышенный уровень а-фетопротеина в сочетании с положительным тестом на ацетилхолинэстеразу. В 5-10% случаев имеет место закрытый порок (закрытое кожей расщепление позвоночника), который не может быть выявлен при исследовании амниотической жидкости. Если в образце имеется кровь плода, а ацетилхолинэстераза отсутствует, повышенный уровень а-фетопротеина обусловлен или загрязнением кровью, или наличием какого-то другого дефекта.
Увеличение уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости может быть обусловлено и иными, не связанными с ДНТ, аномалиями (например, омфалоцеле, врожденный нефроз, кистозная гигрома, гастрошизис, атрезии желудочно-кишечного тракта). При этих расстройствах ацетилхолинэстераза в амниотической жидкости, как правило, отсутствует. Для обнаружения такого рода аномалий следует использовать УЗИ высокой разрешающей способности, однако отрицательные результаты УЗИ не исключают патологии.
Женщины с необъяснимым повышением уровня а-фетопротеина, плод которых не имеет ДНТ, тем не менее относятся к группе повышенного риска по акушерским осложнениям, задержке внутриутробного роста, отслойке плаценты, смерти плода.
Низкий уровень а-фетопротеина в сыворотке крови матери может быть обусловлен синдромом Дауна, завышением срока беременности, гибелью плода (сочетается как с низким, так и с высоким уровнем а-фетопротеина), наличием пузырного заноса. Если УЗИ недостаточно для постановки диагноза, следует предложить амниоцентез. Повторное определение а-фетопротеина в данном случае не рекомендуется, это только снизит вероятность обнаружения синдрома Дауна.
Риск синдрома Дауна вычисляют исходя из уровня а-фетопротеина и возраста матери. Например, риск для 25-летней женщины, определенный только на основе возраста, составляет 1:890. Однако, если у этой женщины уровень а-фетопротеина на 16-й нед беременности составляет 0,36 МоМ, то риск повышается до 1:182. Используя такой подход для женщин старше 35 лет, можно выявить около 25-30% плодов с синдромом Дауна, произведя амниоцентез у 2-4% женщин. Обнаружив низкий уровень а-фетопротеина, врачи должны рекомендовать беременной консультацию в региональном генетическом диагностическом центре. Такой женщине должна быть предложена пренатальная диагностика по поводу хромосомных аномалий. При скрининге синдрома Дауна у плода иногда используют и другие материнские сывороточные маркеры, например уровень ХГЧ (при синдроме Дауна он повышен) и уровень неконъюгированного эстриола (снижение показателя), однако диагностическая ценность этих маркеров в настоящее время не доказана.
Другие врожденные аномалии, включая врожденные пороки сердца, расщелину губы и нёба, стеноз привратника, врожденный вывих бедра, имеют низкий повторный риск, характерный для полигенного (мультифакториального) наследования. Пренатальный диагноз возможен в некоторых случаях, особенно при использовании УЗИ с высокой разрешающей способностью. Точный диагноз необходим, чтобы предупредить рождение ребенка с множественными пороками развития.
Ред. Н. Алипов
"Методы пренатального скрининга" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |