 |
Тесты, используемые при обычных исследованиях печени
Билирубин. Гипербилирубинемия является результатом увеличения продукции билирубина, снижения способности печени захватывать и/или конъюгировать билирубин или уменьшения экскреции желчи. Нарушения продукции билирубина, его захвата или конъюгации в печени служат причиной повышения в плазме крови концентрации неконъюгированного (или свободного) билирубина; нарушение экскреции билирубина ведет к подъему уровня конъюгированного билирубина в плазме и делает возможным появление желчи в моче.
Измерения сывороточного билирубина основаны на реакции Ван-ден-Берга: при прямой реакции оценивается количество конъюгированного билирубина; дополнительная обработка метанолом позволяет определить общее содержание билирубина (сумма конъюгированного и неконъюгированного), при этом концентрация неконъюгированного билирубина (непрямое значение) соответствует разнице между двумя предыдущими показателями.
Хотя уровень сывороточного билирубина и нельзя считать особенно чувствительным прогностическим признаком при поражении печени, этот показатель общепризнан и определять его необходимо.
В норме концентрация общего билирубина меньше 17 мкмоль/л (1 мг%). Единственная цель разделения билирубина на общий и "прямой" состоит в выявлении непрямой (неконъюгированной) гипербилирубинемии (состояние, при котором фракция неконъюгированного билирубина составляет больше 15% от общего). Обычно это бывает необходимо в тех случаях, когда обнаруживается изолированный подъем уровня билирубина в крови (при нормальных показателях других традиционных печеночных тестов) или при желтухе новорожденных. Оценка резервных возможностей сыворотки в отношении связывания билирубина важна для лечения больных с желтухой новорожденных и предупреждения билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха). С помощью более сложных методов можно разделить конъюгаты билирубина, но никакого дополнительного клинического значения это не имеет.
Билирубин в моче (в норме отсутствует) можно определить прямо у постели больного с помощью стандартных индикаторных полосок для исследования мочи. При увеличении в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина билирубинурия также отсутствует: наличие билирубинурии свидетельствует о том, что в данном случае она является результатом повышения в плазме уровней конъюгированного (прямого) билирубина. Билирубинурия может служить ранним признаком гепатобилиарной болезни, поскольку она развивается при остром вирусном гепатите даже раньше, чем проявляется желтуха. При некоторых обстоятельствах билирубинурия, однако, может отсутствовать, несмотря на увеличение сывороточного билирубина. Если образцы мочи длительно хранятся, могут быть получены ложноотрицательные результаты из-за возможного окисления билирубина, аскорбиновой кислоты (из поглощенного витамина С) или нитратов в моче (при инфекционных заболеваниях мочевого тракта).
Уробилиноген в норме присутствует в моче в следовых количествах (17 мкмоль/л), его концентрацию также можно оценивать с помощью стандартных индикаторных полосок. Количество этого кишечного продукта промежуточного обмена билирубина возрастает при гемолизе (избыточное образование пигмента) или при легкой недостаточности его поглощения и выделения печенью (т.е. когда количество циркулирующего в печеночно-кишечном круговороте пигмента превышает возможности печени по переработке и выведению его). При недостаточной экскреции билирубина в тонкую кишку образование уробилиногена может снизиться в такой степени, что при анализе мочи выявит ложно низкие показатели или полное отсутствие пигмента. Таким образом, определение уробилиногена, хотя и является чувствительным тестом при легких формах поражений печени, слишком неспецифично и трудно для интерпретации.
Щелочные фосфатазы представляют собой группу изоферментов, характеризующихся способностью гидролизовать эфирные связи органических фосфатов в щелочной среде с образованием органического радикала и неорганического фосфата. Их биологическая функция неизвестна.
Щелочная фосфатаза в норме поступает в плазму крови из печени и костной ткани и во время беременности из плаценты. Она имеется также в клетках некоторых опухолей (например, бронхогенной карциномы). Рост костей у детей вызывает зависимый от возраста подъем нормальных значений, особенно у детей до 2 лет. После этого активность щелочной фосфатазы постепенно снижается, достигая уровня нормы взрослого по завершении периода полового созревания. Улиц пожилого возраста ее уровень слегка повышается. Во время беременности сывороточные уровни щелочной фосфатазы возрастают в 2-4 раза к девятому месяцу и затем возвращаются к норме в течение 21 дня послеродового периода.
Показатель существенно повышается при болезнях, сопровождающихся нарушением желчеобразования (холестаз), и в меньшей степени при гепатоцеллюлярной патологии. При холестазе, связанном с внутрипеченочными причинами (первичный билиарный цирроз, лекарственное поражение печени, отторжение печеночного трансплантата) и с реакцией "трансплантат против хозяина", значения щелочной фосфатазы повышаются одинаково и мало отличаются от изменений этого показателя при холестазе, вызванном внепеченочными причинами (непроходимость протоков из-за стеноза, камня или опухоли); во всех случаях этот показатель повышен примерно вчетверо.
При гепатоцеллюлярных болезнях (например, разные формы гепатита, цирроз, инфильтративные поражения) уровни обычно более низкие с некоторой степенью перекрывания. Изолированное увеличение активности щелочной фосфатазы (другие печеночные пробы нормальны) встречается при гранулематозном или очаговом поражении печени (например, абсцесс, опухолевая инфильтрация или частичная непроходимость желчных протоков). Причины подъема уровня этого фермента при некоторых внепеченочных злокачественных поражениях без метастазов в печень неясны: бронхогенный рак может продуцировать собственную щелочную фосфатазу; предполагаемым источником повышенного уровня этого фермента при гипернефроме является неспецифический гепатит, сопровождающий в 15% случаев эту опухоль.
Причина изолированного увеличения щелочной фосфатазы при лимфоме Ходжкина неизвестна. Вообще изолированный подъем уровня щелочной фосфатазы у взрослых без каких-либо других симптомов, особенно у пожилых, не заслуживает того, чтобы проводить исследование по этому поводу.
С помощью методик тепловой инактивации или электрофореза можно установить, что является источником щелочной фосфатазы - кость или печень, но более простой способ заключается в определении другого фермента плазмы - 5'-нуклеотидазы.
5'-Нуклеотидаза представляет собой группу фосфатаз, которые отличаются биохимически от щелочной фосфатазы; они катализируют гидролиз нуклеотидов (например, аденозин-5'-фосфата), высвобождая неорганический фосфат из 5'-позиции; их действие ограничено пределами мембраны печеночных клеток. Уровень данного фермента повышается при гепатобилиарных поражениях, но не при костной патологии.
На практике этот показатель полезен для диагностики у больных без желтухи. Для него характерны низкое значение в детстве, постепенное возрастание в подростковом периоде и постоянство после 50 лет. Повышение уровня 5'-нуклеотидазы является нормальным у некоторых женщин в течение последнего триместра беременности. В связи с его специфичностью для болезней печени анализ на 5'-нуклеотидазу имеет определенное преимущество перед исследованием щелочной фосфатазы, но ни один из этих ферментов не позволяет отличить болезнь, связанную с непроходимостью желчных путей, от гепатоцеллюлярной патологии. Уровни обоих ферментов могут возрастать или падать параллельно или же изменяться независимо друг от друга.
у-Глутамилтранспептидаза (или у-глутамилтрансфераза, ГГТ) - фермент, присутствующий в печени, поджелудочной железе и почках и передающий у-глутамиловую группу от одного пептида к другому или к L-аминокислоте. Уровни ГГТ возрастают при ге-патобилиарных поражениях и при болезнях поджелудочной железы, которые сопровождаются обтурацией общего протока, но они остаются нормальными при беременности и поражениях костной ткани. При состояниях холестаза показатель меняется параллельно с изменением щелочной фосфатазы и 5'-нуклеотидазы. Поскольку у беременных и детей физиологического увеличения уровня ГГТ не наблюдается, данный показатель у этой группы пациентов может быть эффективен для выявления гепатобилиарной патологии.
Лекарственные препараты и алкоголь, индуцирующие микросомальные ферменты, также повышают уровень ГГТ. Сам по себе этот фермент является плохим маркером алкогольного поражения печени, гораздо более информативно сочетание этого показателя с определением трансаминаз. Чрезмерная чувствительность ГГТ (выше, чем у щелочной фосфатазы) ограничивает его пригодность в качестве маркера. Тем не менее этот тест заменяет анализ на 5'-нуклеотидазу для определения гепатобилиарной патологии как причины изолированного подъема уровня щелочной фосфатазы.
Трансаминазы.
Аспартаттрансаминаза (ACT) присутствует в сердце, скелетных мышцах, мозге и почках, а также в печени. Уровни ACT увеличиваются при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, травме мышц, болезнях ЦНС и других непеченочных поражениях. Несмотря на некоторую неспецифичность, высокие уровни ACT указывают на повреждение клеток печени. Значения выше 500 МЕ/л свидетельствуют об остром вирусном или токсическом гепатите. Такое повышение показателя имеет место также при выраженной сердечной недостаточности (ишемический гепатит) и даже при камнях общего протока. Величина подъема уровня этого фермента не имеет прогностического значения и не коррелирует со степенью поражения печени. ACT представляет собой весьма надежный тест и является обязательным элементом скрининга при болезнях печени. Повторное тестирование позволяет контролировать состояние больного: снижение уровня фермента до нормального может свидетельствовать о выздоровлении (если только это не сочетается с конечными стадиями массивного некроза печени).
Аланинтрансаминаза (АЛТ) обнаруживается, главным образом, в клетках печени, и потому уровень этого фермента является более специфичным для заболеваний печени показателем, практически не имеющим, однако, других преимуществ. При большинстве болезней печени ACT увеличивается в меньшей степени, чем АЛТ (АСТ/АЛТ < 1). Исключение составляет алкогольное повреждение печени, при котором данное отношение часто больше 2. (Это связано с повышенной потребностью в пиридоксаль-5'-фосфате как кофакторе для АЛТ; для алкоголиков характерна недостаточность данного кофактора, что лимитирует подъем уровня АЛТ.) Многие исключения снижают практическую ценность и информативность этого отношения. Однако значение АСТ/АЛТ > 3 при неординарном увеличении ГГТ (в 2 раза превышающем подъем щелочной фосфатазы) является весьма характерным признаком.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) обычно входит в комплекс автоматически проводимых анализов. Данный показатель неинформативен в качестве индикатора гепатоцеллюлярной патологии, но имеет большее значение как маркер гемолиза или инфаркта миокарда. Уровень этого фермента может быть весьма высоким при злокачественных поражениях, затрагивающих печень.
Ред. Н. Алипов
"Тесты, используемые при обычных исследованиях печени" - статья из раздела Гепатология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |