 |
Диагностика острого бактериального менингита
Диагноз
Поскольку острый бактериальный менингит, особенно менингококковый, может привести к смерти через несколько часов, он требует экстренной диагностики и лечения. Любая лихорадка неясного генеза у детей в возрасте от 3 мес до 2 лет служит основанием для проведения люмбальной пункции (ЛП), особенно в том случае, если у ребенка развивается повышенная раздражительность, он плохо ест, появляются рвота, заторможенность, эпилептические припадки, менингеальные симптомы. Если есть веские основания подозревать бактериальный менингит, следует назначить антибиотики, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.
Для выявления источника инфекции нужно произвести осмотр головы, ушей и кожных покровов больного. Петехиальная и пурпуровидная сыпь возможна при генерализованной септицемии, но если она сочетается с менингеальными знаками, то это следует рассматривать прежде всего как признак менинго-коккового менингита, пока не будет установлено что-то иное. Необходимо осмотреть кожные покровы вдоль всего позвоночника для выявления ямок, свищей, невусов, пучков волос, которые могут указывать на наличие врожденной аномалии, сообщающейся с субарахноидальным пространством. При инфекции менингококком или Н. influezae возможно одновременное поражение суставов, легких, придаточных пазух.
При быстром сгибании шеи у больного, лежащего на спине, может возникать непроизвольное сгибание в тазобедренных и коленных суставах (симптом Брудзинского). Попытка произвести разгибание в коленном суставе при согнутых в тазобедренных суставах ногах может встречать сильное пассивное сопротивление (симптом Кернига). Оба симптома, как полагают, связаны с раздражением двигательных нервных корешков, проходящих через воспаленную менингеальную оболочку, при их натяжении. Иногда наблюдаются одно- или двусторонний рефлекс Бабинского и поражение черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, в некоторых случаях слухового).
Лабораторные данные. Необходимо сразу же произвести люмбальную пункцию (ЛП) с исследованием мазка и посевом СМЖ; следует учитывать, что ЛП может спровоцировать ухудшение неврологической симптоматики в случае абсцесса мозга или иного объемного процесса (см. относительные противопоказания к ЛП и показания к проведению КТ еще до ЛП). Когда при исследовании мазка возбудитель не выявляется, для быстрой диагностики можно применить встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭ), латекс-агглютинацию и другие серологические методы, позволяющие определить бактериальные антигены в СМЖ (в некоторых лабораториях эффективность диагностики менингита, вызываемого менингококком, пневмококком и Н. influeznae типа b, доходит до 80%). Недавно предложен метод, основанный на полимеразной цепной реакции, который позволяет быстро проводить раннюю диагностику менингококкового менингита (он особенно полезен при отрицательных результатах посевов).
С целью выявления источника инфекции необходимо произвести посев крови, посевы из носоглотки и дыхательных путей, посев мочи, а также материала из участков пораженной кожи. Менингит часто осложняется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием с увеличением протромбинового и частичного тромбопластинового времени, тромбоцитопенией, снижением фибриногена, повышенным содержанием продуктов деградации фибрина. Нужно регулярно исследовать содержание Na в сыворотке и моче для своевременного выявления синдрома неадекватной продукции АДГ.
При КТ патологии либо не выявляется, либо обнаруживаются уменьшение размеров желудочков, стушеванность борозд, увеличение плотности над конвекситальной поверхностью полушарий. МРТ с гадолинием - лучший способ диагностики субарахноидального воспаления. Полученные изображения следует внимательно изучать для выявления признаков абсцесса мозга, инфекции придаточных пазух или сосцевидного отростка, переломов черепа, врожденных аномалий. Позднее могут выявляться венозные инфаркты или сообщающаяся гидроцефалия.
Дифференциальный диагноз
Целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний могут напоминать бактериальный менингит. Особенно важно отдифференцировать асептический менингит (особенно вирусный) и энцефалит от бактериальной инфекции. Диагноз определяется в основном при исследовании СМЖ.
Широкое применение антибиотиков (например, для лечения инфекций верхних дыхательных путей) превратило частично леченный бактериальный менингит в сложную диагностическую проблему, поскольку в этом случае инфекция может персистировать, несмотря на регресс менингеальных симптомов, нормализацию СМЖ, отрицательные результаты ее посева. Медленное нарастание симптоматики и данные исследования СМЖ обычно позволяют отличить подострый менингит от острого бактериального менингита.
Лихорадка Скалистых гор и другие риккетсиозы (например, сыпной тиф) могут сопровождаться лихорадкой, головной болью, макулярной и петехиальной сыпью (в отличие от сыпи при менингококковой септицемии она впервые появляется на кистях и в области лодыжек), делирием, переходящим в кому. СМЖ либо остается нормальной, либо в ней выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. При лептоспирозе бывает асептический менингит с лихорадкой, миалгиями, головными болями и менингеальными симптомами, вслед за которыми могут появиться кожная сыпь, поражения почек и печени. Важную роль в его диагностике играет выявление контакта с водой или почвой, загрязненными мочой крыс, собак, свиней или крупного рогатого скота. Инфицирование свободноживущими амебами (Naegleria) происходит во время купания в теплых озерах и приводит к гнойному амебному менингоэнцефалиту, часто с летальным исходом. Движение амеб можно увидеть при исследовании неотцентрифугированной СМЖ методом толстой капли; кроме того, производят посев СМЖ. Комбинированное внутривенное и эндолюмбальное введение амфотерицина В (дозировки приведены ниже при описании грибковых менингитов) в ряде случаев способно предотвратить летальный исход.
При подостром бактериальном эндокардите возможны лихорадка, кожные поражения, очаги эмболических инфарктов, плеоцитоз в СМЖ. Внезапность развития неврологической симптоматики говорит в пользу эмболии, в случае же венозного инфаркта течение бывает не столь острым. Параменингеальные инфекции или воспалительные заболевания (такие, как мастоидит или эпидуральный абсцесс) могут сопровождаться лихорадкой, плеоцитозом в СМЖ, иногда повышением давления СМЖ (например, при тромбозе поперечного синуса вследствие флебита). Исследование мазков и посевов дает отрицательные результаты; лечение антибиотиками в этом случае должно сочетаться с хирургическим дренированием очага инфекции. При пневмониях и шигиллезной инфекции у детей может возникать менингизм без каких-либо изменений в СМЖ. При неспецифических инфекциях у детей раннего возраста возможны такие симптомы, как заторможенность или раздражительность с лихорадкой или без нее, что часто требует проведения ЛП для исключения менингита.
Свинцовая энцефалопатия может имитировать бактериальный менингит, однако при отравлении свинцом начало не бывает столь бурным, лихорадка наблюдается нечасто, а содержание глюкозы в СМЖ обычно остается нормальным. При проникновении в СМЖ кератинозного содержимого эпи-дермоидной опухоли или краниофарингиомы иногда может возникать асептический (химический) менингит. Температура при этом тоже обычно не повышается. Эндолюмбальное введение химиотерапевтических препаратов, препаратов для спи-нальной анестезии, контрастных веществ для миелографии может приводить к раздражению менингеальных оболочек; в таких случаях следует обязательно исключить инфекцию.
Менингит Молларе - редкое, спонтанно регрессирующее, но часто рецидивирующее заболевание, для которого характерно появление в СМЖ больших эндотелиальных клеток; кроме того, могут обнаруживаться нейтрофилы, позднее сменяющиеся лимфоцитами. В некоторых случаях причиной бывают скрытые внутричерепные эпителиомы.
Кровоизлияние или инфаркт в мозжечке может вызывать при остром развитии вклинение миндалин мозжечка с появлением ригидности затылочных мышц, а затем обструктивной гидроцефалии, сопора и комы, завершающихся смертью. Лихорадка может затруднить правильную диагностику; проведение ЛП в этом случае угрожает катастрофическими последствиями. Диагностике иногда помогает выявление очаговых симптомов, указывающих на поражение задней черепной ямки; важное значение могут также иметь КТ или МРТ.
Ред. Н. Алипов
"Диагностика острого бактериального менингита" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |