 |
Лечение острого бактериального мененгита
1. Начальная терапия проводится с учетом возраста больного, клинических данных, вида подозреваемого возбудителя, результатов исследования СМЖ. Окраска осадка СМЖ по Граму позволяет обычно отдифференцировать менингококки, гемо-фильную палочку, пневмококки, стафилококки и грамотрицательные бактерии. Антибактериальная терапия должна быть начата сразу же после взятия проб СМЖ, крови, отделяемого носоглотки и других доступных жидкостей организма для посева. В случае тяжелого состояния больного следует незамедлительно начинать лечение, не дожидаясь решения всех диагностических проблем (например, проведения КТ или МРТ). Если при исследовании мазков выявить возбудителя не удалось, терапия проводится эмпирически, пока не будут получены данные посева СМЖ.
Для лечения обычно используют один из цефалоспоринов третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), весьма активных в отношении самых распространенных возбудителей менингита как у детей, так и у взрослых (в том числе Hemophilus influenzae, резистентного к ампициллину и хлорамфениколу, и пневмококков, частично резистентных к пенициллину). У взрослых, не имеющих какой-либо сопутствующей патологии, менингит по меньшей мере в 80% случаев вызывается пневкококками или менингококками, при которых оптимальным остается лечение пенициллином или ампициллином.
У больных старше 60 лет примерно в половине случаев менингит вызывается микроорганизмами, отличными от Hemophilus influenzae, менингококков и пневмококков (например, грамотрицательными бактериями), и в этих случаях терапия должна обязательно включать цефалоспорин третьего поколения. Такие цефалоспорины активны в отношении большинства аэробных грамотрицательных бактерий, однако против Listeria и энтерококков их активность невелика, а против грамположительных кокков и Pseudomonas - непостоянна (в отношении Pseudomonas эффективен цефтазидим, однако к нему может развиваться резистентность). В тех случаях, когда клинически подозреваются другие возбудители, нужно назначать антибиотики с соответствующим спектром действия.
Необходимость антибактериальной терапии оказывается под вопросом в тех случаях, когда в СМЖ выявляется плеоцитоз, содержание глюкозы нормальное и не обнаруживаются бактерии, что возможно как при вирусном менингите, так и при частично леченной бактериальной инфекции, а также в ранней стадии бактериального менингита; дифференциальная диагностика этих состояний бывает трудной. Поскольку данные ВИЭ и латексагглютинации, полученные в различных лабораториях, могут сильно варьировать, их отрицательные результаты не исключают бактериальный менингит. Так как антибиотики могут вызывать анафилактические реакции и лекарственную лихорадку, а также затрудняют оценку эффективности лечения, можно дать следующую рекомендацию: при удовлетворительном состоянии больного антибактериальная терапия может быть отложена, пока не будет повторно исследована СМЖ через 8-12 ч или ранее (при ухудшении состояния).
Если первоначальное преобладание гранулоцитов сменяется преимущественно мононуклеарным плеоцитозом, содержание глюкозы остается нормальным, а общее состояние больного не ухудшается, то вероятность бактериальной природы менингита невелика, и применение антибиотиков можно отложить до получения результатов посева СМЖ. Если же состояние больного достаточно тяжелое, особенно на фоне применения антибиотиков, подавляющих рост микроорганизмов в культуре, то можно предполагать бактериальную инфекцию, что требует адекватной антибактериальной терапии.
2. Специфическая терапия. Если возбудителями заболевания оказались менингококки, пневмококки, бета-гемолитические стрептококки или чувствительные к пенициллину стафилококки, то ампициллин можно заменить пенициллином G. Если же инфекция вызвана стафилококками, продуцирующими пенициллиназу, следует использовать оксациллин или нафциллин. В больницах, где эндемии внутрибольничной инфекции вызывает S. aureus, резистентный к метициллину (оксациллину), нужно применять в качестве начальной терапии ванкомицин, пока не установлена чувствительность микрофлоры. Поскольку число штаммов Н. influenzae, резистентных к ампициллину (а иногда и к хлорамфениколу, особенно за пределами США), растет, детям для первоначального лечения бактериального менингита можно назначать цефотаксим или цефтриаксон; вместо этого можно также добавлять к ампициллину хлорамфеникол. В последующем терапия проводится в зависимости от результатов бактериологических исследований и чувствительности микроорганизмов.
Сейчас пробуют дополнительно использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг 4 раза в день в течение 4 дней; как сообщалось, он уменьшает глухоту при менингите, вызываемом Н. influenzae.
Если в СМЖ найдены грамотрицательные бактерии, лечение должно начинаться с цефотаксима, который воздействует на многие грамотрицательные микроорганизмы (за исключением Pseudomonas и Acinetobacter). Цефотаксим и другие цефалоспорины третьего поколения по активности, видимо, не уступают аминогликозидам, но в отличие от них не обладают нефро- и ототоксичностью. Инфекцию Pseudomonas можно подавить одновременным применением азлоциллина, пиперациллина, карбенициллина, тикарциллина или цефтазидима с гентамицином, тобрамицином или амикацином. Амикацин следует использовать в больницах, в которых часто встречаются кишечные микроорганизмы, резистентные к гентамицину.
Необходимо повторно исследовать СМЖ (спустя 24-48 ч после начала лечения антибиотиками) на стерильность, а также для выявления сдвига плеоцитоза в лифмоцитарную сторону. Введение антибиотиков, как правило, должно продолжаться не меньше недели после нормализации температуры и СМЖ (нормализация СМЖ сама по себе не служит надежным показателем успешности терапии). Достигнув улучшения, не следует уменьшать дозу препаратов, поскольку по мере регрессии воспаления мозговых оболочек проницаемость их для лекарств нередко уменьшается.
3. Симптоматическая терапия. Повышение температуры, дегидратация и электролитные расстройства требуют надлежащей коррекции. Следует избегать введения избыточного количества жидкости больным с отеком мозга. При эпилептических припадках и эпилептическом статусе проводят соответствующую противосудорожную терапию.
Сосудистый коллапс и шок (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Хотя этот синдром связывают прежде всего с недостаточностью надпочечников, не меньшее значение может иметь потеря жидкости тканями; вопрос об эффективности АКТГ и кортикостероидов остается спорным.
Сильно выраженный отек мозга, способный вызвать центральное или транстенториальное вклинение, можно лечить с помощью управляемой гипервентиляции (раСО2 25-30 мм рт. ст.), маннитола (0,25-0,50 г/кг в/в) и дексаметазона (4 мг в/в каждые 4 ч).
У детей раннего возраста при наличии субдурального выпота необходимо удалять жидкость путем повторных ежедневных субдуральных пункций через швы черепа. Во избежание смещения мозгового вещества следует удалять с одной стороны не более 20 мл СМЖ в сутки. Если выпот, несмотря на пункции, сохраняется в течение 3-4 нед, показано хирургическое вмешательство с возможным иссечением субдуральной мембраны.
Изоляция. Все больные с подозрением на бактериальный менингит (неизвестной этиологии) должны быть изолированы в течение первых 24 ч от начала лечения.
Ред. Н. Алипов
"Лечение острого бактериального мененгита" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |