 |
Лечение болезни Паркинсона
Медикаментозная терапия
Леводопа (L-дофа) - метаболический предшественник дофамина, - проникая через гематоэнцефалический барьер в базальные ганглии, в результате декарбоксилирования превращается в дофамин и восполняет недостаток этого нейромедиатора. В наибольшей степени препарат влияет на брадикинезию и ригидность, но часто значительно уменьшает и тремор. Больные с легкими нарушениями нередко возвращаются к практически нормальной жизни, а больные, прикованные к постели, вновь приобретают способность самостоятельно передвигаться. Препарат активно метаболизируется в периферических тканях, поэтому требуются большие дозы, и это может приводить к выраженным побочным эффектам (например, тошноте, сердцебиениям, приливам). Одновременное введение карбидопы - ингибитора периферической декарбок-силазы ароматических L-аминокислот - предотвращает катаболизм леводопы на периферии, так что большая доля препарата поступает в мозг; это позволяет снизить необходимую дозу и уменьшить побочные эффекты.
Имеются комбинированные препараты, содержащие карбидопу и леводопу в различных соотношениях: 10/100, 25/100, 25/250 мг, а также специальные таблетки (50/200 мг) с замедленным высвобождением этих агентов.
В начале лечения назначают по одной таблетке 25/100 3 раза в день. Затем через каждые 4-7 дней дозу с учетом переносимости постепенно повышают, пока не будет достигнут максимальный эффект. Побочное действие можно свести к минимуму, если увеличивать дозу постепенно и осторожно, а также принимать препарат во время или после еды. (Следует, однако, учитывать, что большое количество белка в пище может нарушать всасывание леводопы.) Большинству больных требуется суточная доза леводопы 400-1000 мг, разделенная на ряд приемов с интервалами 2-5 ч. Чтобы свести к минимуму периферические побочные эффекты, следует также назначать карбидопу в дозе не менее 100 мг/сут. У ряда больных дозу леводопы приходится увеличивать до 2000 мг/сут (а карбидопы - до 200 мг/сут).
Непроизвольные движения (дискинезии) в виде хореического гиперкинеза лица или конечностей - один из частых побочных эффектов лечения леводопой, заставляющих ограничить дозу препарата. Пороговая доза, при которой они возникают, по-видимому, уменьшается с увеличением длительности терапии. У некоторых больных достигнуть существенного улучшения удается лишь с помощью доз, вызывающих ту или иную степень дискинезии. Спустя 2-5 лет от начала лечения более чем у половины больных после приема леводопы возникают флуктуации (феномен "включения - выключения", on-off effect). Период улучшения после приема каждой дозы препарата сокращается, присоединяются дискинезии, и это приводит к чередованию состояний грубой акинезии и неконтролируемой гиперактивности. Обычно в таких случаях применяют дробление дозы: разовую дозу уменьшают до минимально возможной величины, а интервалы между приемами укорачивают до 1-2 ч. В дополнение к этому иногда могут быть полезны агонисты дофамина, препараты леводопа/карбидопа с замедленным высвобождением или селегилин (см. ниже). Среди других побочных эффектов леводопы можно отметить ортостатическую гипотен-зию, галлюцинации, иногда токсический делирий. Последние два осложнения чаще встречаются у пожилых людей при наличии деменции.
Амантадин в дозе 100-300 мг/сут оказывается эффективным у 50% больных на ранних стадиях или при слабо выраженных расстройствах, на более поздних стадиях он может применяться для усиления эффекта леводопы. Механизм его действия остается неясным, он может быть связан как с усилением дофаминергической активности, так и с холинолитическим действием или с обоими этими эффектами. Когда амантадин применяется изолированно, он часто теряет эффективность после нескольких месяцев приема. Его побочными эффектами могут быть отеки на нижних конечностях, livedo reticularis, спутанность.
Бромокриптин и перголид - алкалоиды спорыньи, их анти-паркинсоническая активность связана со способностью непосредственно активировать дофаминовые рецепторы в базальных ганглиях. Бромокриптин в дозе 5-60 мг/сут и перголид в дозе 0,1-7,0 мг/сут полезны на любой стадии заболевания. Обычно их применяют на более поздних стадиях, когда уменьшается эффект леводопы или возникает феномен "включения-выключения". В таких случаях применение этих препаратов обычно лимитирует высокая частота побочных эффектов - тошноты, ортостатической гипотензии, спутанности, делирия или других форм психоза. Эти побочные эффекты проходят при снижении дозы леводопы. Однако уже накопились данные о том, что применение на ранних этапах бромокриптина или перголида в сочетании с малыми дозами леводопы позволяет отсрочить развитие лекарственных дискинезии и феномена "включения-выключения". Возможно, это связано с большим периодом полужизни этих синтетических препаратов.
Длительная стимуляция дофаминовых рецепторов более физиологична, чем стимуляция леводопои с ее коротким периодом полужизни в плазме. Это приводит к большей сохранности постсинаптиче-ских дофаминовых рецепторов и более адекватной реакции на препарат. Однако в качестве единственного антипаркинсони-ческого средства бромокриптин или перголид можно применять лишь в очень редких случаях: почти всегда необходимо одновременное назначение леводопы.
Место дофаминовых агонистов - алкалоидов спорыньи - в лечении болезни Паркинсона еще точно не определено. Одни специалисты считают, что раннее начало терапии леводопои ускоряет развитие таких отдаленных проявлений, как дискинезии и феномен "включения-выключения", и предпочитают откладывать ее применение до возможно более поздних стадий, ограничиваясь до этого назначением холинолитиков или амантадина. Другие связывают эти феномены не с терапией, а с течением и тяжестью самого заболевания, и назначают леводопу и карбидопу как можно раньше, чтобы обеспечить максимальное улучшение качества жизни больного. Обширное исследование, недавно проведенное одновременно во многих центрах, показало, что применение селегилина в качестве начальной терапии способно отсрочить примерно на год необходимость в лечении леводопой. Это может быть связано с тем, что селегилин, будучи ингибитором моноаминоксидазы, может потенцировать эффект резидуального дофамина, сохраняющегося в мозге на ранних стадиях болезни, и таким образом уменьшать проявления паркинсонизма. С другой стороны, высказана мысль, что селегилин, ингибируя окислительный катаболизм дофамина в мозге, способен реально замедлять нейродегенеративный процесс. Чтобы полностью выяснить механизм действия селегилина на ранней стадии болезни Паркинсона, нужны дальнейшие исследования.
Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В). Селегилин подавляет активность одного из двух главных ферментов, ответственных за расщепление дофамина в ткани мозга, и поэтому способен пролонгировать действие разовых доз леводопы. В дозах 5-10 мг/сут он не вызывает гипертензивных кризов, которые нередко возникают при использовании неселективных ингибиторов МАО, блокирующих оба изозима - А и В (особенно при употреблении в пишу продуктов, богатых тирамином, например сыра). Селегелин полезен для уменьшения феномена "изнашивания (снижения эффективности) конца дозы" леводопы у некоторых больных с умеренно выраженным "включением-выключением". Препарат практически лишен собственных побочных эффектов, однако он может способствовать развитию дискинезий, психических расстройств и тошноты, вызываемых леводопой; при их возникновении дозу леводопы необходимо уменьшать.
Антихолинергические препараты были главными средствами против паркинсонизма до введения дофаминергических агентов. В настоящее время в качестве единственного средства они применяются лишь на ранних этапах лечения, а на более поздних используются как дополнение к леводопе. Из антихолинергических препаратов чаще всего применяют бензтропин (0,5-2 мг 3 раза в день) и тригексифенидил (2-5 мг 3 раза в день). Как и в случае леводопы, первоначальная доза должна быть низкой, а в дальнейшем ее повышают с учетом переносимости. Возможные побочные эффекты - сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, нарушение аккомодации. Особенно неблагоприятны возникающие у пожилых людей спутанность, делирий, ухудшение терморегуляции, связанное со сниженным потоотделением.
Антигистаминные препараты с холинолитическим действием (например, дифенгидрамин в дозе 25-100 мг/сут и орфенадрин, 50-200 мг/сут) применяются для лечения тремора и в качестве легких седативных средств.
Трициклические антидепрессанты помимо случаев депрессии часто назначаются как снотворные и седативные, а также как антипаркинсонические средства в дополнение к леводопе (например, малые дозы амитриптилина, 25-50 мг на ночь).
Пропранолол в дозах от 10 мг 2 раза в день до 40 мг 4 раза в день может применяться для лечения тремора, когда последний усиливается, а не уменьшается при движениях или носит характер интенционного.
Хирургическое лечение
Предложенные методы, разработанные на лабораторных животных и основанные на трансплантации мозгового вещества надпочечников или дофаминергических нейронов плода, направлены на восполнение нейрохимического дефекта при болезни Паркинсона. Аналогичные экспериментальные операции выполнялись в нескольких центрах различных стран мира и на больных. Предварительные данные показывают высокую частоту осложнений и летальных исходов при трансплантации мозгового вещества надпочечников. У некоторых больных, однако, получен небольшой или умеренный эффект в виде уменьшения выраженности циклов включения-выключения. Лишь единичным больным производилась пересадка дофаминергических нейронов плода. Пока еще рано судить о конечном итоге этих исследований.
Физические методы лечения
При болезни Паркинсона, как и при других заболеваниях, ограничивающих подвижность, важно поддерживать больного в возможно более активном состоянии. На ранних стадиях больной должен стремиться осуществлять свою повседневную деятельность в максимально возможном объеме. По мере нарастания двигательных расстройств особое значение приобретает регулярное выполнение специальных физических упражнений. Это может помочь больному в его физической реабилитации и выработке соответствующих адаптивных стратегий. Поскольку и само заболевание, и применение лечебных препаратов, и ограничение двигательной активности приводят к запорам, важно соблюдать адекватную диету с высоким содержанием растительных волокон. Полезно также применение специальных пищевых добавок (например, псиллиума) и слабительных размягчающего действия (например, докузата натрия).
Ред. Н. Алипов
"Лечение болезни Паркинсона" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |