Главная • Пульмонология • Плевральные экссудаты

Плевральные экссудаты

Микозы. Примерно у 10% больных бластомикозом появляется плевральный выпот, обычно связанный с распространенным поражением легочной паренхимы. Экссудат, как правило, массивный и односторонний, возникает почти у 7% больных первичным кокцидиоидомикозом. Сопутствующее поражение паренхимы отмечается примерно у половины этих больных; обычно наблюдается также полиморфная или узловатая эритема. Плевральный выпот, возникающий на поздней стадии кокцидиоидомикоза, составляет часть тяжелого осложнения - прорыва кокцидиоидозной каверны в плевральную полость. При первичном гистоплазмозе и при криптококкозе выпоты редки и возникают обычно как одно из проявлений диссеминированной патологии или на фоне массивного поражения паренхимы.

Плевральная жидкость при грибковом плеврите экссудативная; при биопсии плевры можно обнаружить гранулемы. Из плевральной жидкости и ткани высеваются микроорганизмы. Поставить диагноз помогают анамнестические данные о месте проживания или пребывания в регионах распространения инфекции, кожные и серологические пробы, микробиологический анализ секрета дыхательных путей и гистологическое исследование других тканей.

Парапневмонические выпоты. Вовлечение в воспалительный процесс прилежащей висцеральной плевры часто приводит к острому плевриту и пропотеванию серозного плеврального экссудата. В экссудате содержится много нейтрофилов и иногда бактерии. Причиной парапневмонических экссудатов обычно служат бактериальная инфекция, однако небольшие выпоты могут появляться также при вирусной и микоплазменной пневмонии. Вирусные плевральные экссудаты иногда наблюдаются в отсутствие выявленной пневмонии.

Эмпиема. Если при пневмонии, осложненной парапневмоническим выпотом, организм больного не способен бороться с инфекцией, количество нейтрофилов и бактерий в экссудате возрастает, и жидкость макроскопически выглядит как гной (эмпиема плевры). Эмпиему следует заподозрить даже при негнойном на вид экссудате, если число нейтрофилов в нем превышает 100 000/мкл, в окрашенных по Граму мазках обнаружены бактерии и рН < 7,2. Большинство эмпием в настоящее время вызывается анаэробными бактериями.

Эмпиема возникает также в результате контаминации плевральной полости при прорыве абсцесса легких. Процесс может осложняться бронхоплевральным свищом, который иногда возникает и при прорыве эмпиемы через легочную ткань в бронх. Эмпиема бывает также следствием проникающего ранения, торакотомии, инфицирования из печеночного или поддиафрагмального абсцесса или разрыва внутреннего органа (в частности, пищевода).

Тромбоэмболия легочной артерии. Плевральные выпоты наблюдаются у 30-50% больных с ТЭЛА: около 20% выпотов - транссудаты, остальные - экссудаты, часто окрашенные кровью. Относительно высокая частота транссудатов закономерна, так как ТЭЛА возникает на фоне сердечной недостаточности и может ее усугублять. Однако основная причина выпота - повышение проницаемости висцеральной плевры над областью инфаркта легкого. Важно помнить, что при ТЭЛА часто наблюдаются плевральные выпоты неясной этиологии.

Опухоли. Метастатические опухоли часто обусловливают плевральные выпоты у лиц среднего и пожилого возраста. Это самая частая причина экссудатов у больных старше 60 лет. Первичная опухоль чаще всего расположена в легких, на втором месте по частоте ее локализации стоит молочная железа, но метастазы в плевру могут давать опухоли любого органа. Основной механизм скопления жидкости - закупорка лимфатических сосудов имплантировавшейся в плевру опухолью. Выпот часто бывает массивным и вызывает одышку при нагрузке. Как правило, это серозно-геморрагический или явно кровянистый экссудат. В большинстве случаев карциноматозный плевральный выпот можно диагностировать с помощью одного-двух цитологических исследований жидкости.

Плевральный выпот - обычное осложнение как ходжкинской, так и неходжкинской лимфом. Выпот редко выявляется в начале болезни Ходжкина, но возникает с самого начала при неходжкинской лимфоме. Механизм его образования вариабелен, но преобладают обструкция лимфатических сосудов при болезни Ходжкина и инфильтрация плевры при неходжкинской лимфоме. Хотя в первом случае неопластический характер процесса редко нуждается в подтверждении, диагноз лимфоматозного плеврального выпота при обоих типах лимфом обычно ставят после цитологических исследований плевральной жидкости и пункционной биопсии плевры.

Прочие заболевания. Плевральный выпот возникает примерно у 40% больных системной красной волчанкой или лекарственной волчанкой. Обычны лихорадка, плевральные боли и ряд системных проявлений болезни, но изредка поражается только плевра. Плевральная жидкость представляет собой экссудат с преобладанием вначале нейтрофилов, а позднее моноцитов. Содержание глюкозы в ней, как правило, >80 мг%, рН > 7,35, уровень ЛДГ < 500 МЕ/л; титр комплемента низкий, а анти-нуклеарных антител - высокий; часто обнаруживаются LE-клетки.

Ревматоидный плевральный выпот возникает главным образом у мужчин, хотя сам ревматоидный артрит преобладает у женщин. Выпот невелик по объему и типичен для больных старшего возраста, страдающих на протяжении нескольких лет ревматоидным артритом с образованием подкожных ревматоидных узелков. Состав жидкости характерен: это экссудат с низким содержанием глюкозы (<30 мг%), высоким уровнем ЛДГ (>700 МЕ/л), низким рН (<7,2) и высоким титром ревматоидного фактора (>1:320). Обычно в нем присутствуют кристаллы холестерола, что связано с медленными накоплением и оттоком жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс очень часто приводит к образованию реактивного плеврального выпота - стерильного экссудата с преобладанием нейтрофилов. Инфицируется он редко. Поддиафрагмальные абсцессы в 75% случаев возникают спустя несколько недель или месяцев после абдоминальных операций.

Диагноз устанавливают по данным КТ брюшной полости - это исследование рекомендуется проводить при любом плевральном выпоте с преобладанием нейтрофилов и без паренхиматозных изменений на рентгенограмме.

Плевральный выпот при панкреатите. Около 10% случаев острого панкреатита осложняется параасцитическим плевральным выпотом. Как и асцитическая жидкость, плевральный выпот при этом представляет собой экссудат, богатый нейтрофилами и содержащий больше амилазы, чем сыворотка. Объем его обычно небольшой. Около 60% выпотов левосторонние, 30% - правосторонние, 10% -двусторонние.

Панкреатические псевдокисты могут проникать в средостение через аортальное или пищеводное отверстие и прорываться в одну или обе плевральные полости. Уровень амилазы в плевральной жидкости очень высок (до 100 000 МЕ/л), тогда как в сыворотке он может оставаться нормальным.

Для диагностики полезны УЗИ и КТ брюшной полости. Поскольку после торакоцентеза жидкость вновь быстро накапливается, необходимо дренирование псевдокисты.

Уремический плевральный выпот. Генерализованный серозит часто сопутствует уремии. При этом может возникнуть экссудативный фибринозный плеврит. Жидкость бывает кровянистой и обычно содержит мало клеток, главным образом мононуклеарные. Уровень креатинина повышен, но ниже, чем в сыворотке. Это отличает уремический выпот от редко возникающего плеврального выпота при обструкции мочевого тракта с ретроперитонеальным скоплением мочи, когда уровень креатинина в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.

Лекарственный плевральный выпот. Волчаночноподобные синдромы (чаще всего связанные с лечением гидралазином, прокаинамидом, изониазидом, фенитоином и хлорпромази-ном) обычно сопровождаются плевральным выпотом. В редких случаях он возникает при приеме нитрофурантоина, бромокриптина, дантролена и прокарбазина. Выпот появляется в основном при длительном применении лекарственных средств. У больных возможна лихорадка; как правило, хотя не всегда, поражается паренхима легких.

Гемоторакс (кровь в плевральной полости) наблюдается чаще всего при травме или, изредка, в результате разрыва сосуда в плевральном сращении при спонтанном пневмотораксе. Спонтанный гемоторакс относится также к редким осложнениям коагулопатии. Кроме того, изредка в плевральную полость прорывается аневризма аорты. Кровь в плевральной полости часто не свертывается, и ее легко удалить через иглу или с помощью сифонного трубчатого дренажа.

Хилоторакс (хилезный плевральный выпот) вызывается травматическим или опухолевым (чаще всего лимфомой) поражением грудного лимфатического протока. Содержание в жидкости липидов (нейтрального жира и жирных кислот) высокое; микроскопически часто обнаруживают суданофильные жировые капли. Уровень холестерола низкий.

Холестероловый (псевдохилезный) выпот. Изредка при торакоцентезе получают золотистую радужную (из-за отражающих свет кристаллов холестерола) плевральную жидкость. Кристаллы различимы при микроскопии; концентрация холестерола может достигать 1 г%, но уровни нейтрального жира и жирных кислот низкие. Эти особенности характерны для длительно существующего хронического плеврального выпота, например при туберкулезном плеврите или ревматоидном выпоте. Необходимо установить основное заболевание; холестероловый плевральный выпот - это неполный диагноз.

Фиброз плевры. Воспалительные реакции плевры завершаются рассасыванием и фиброзом. После даже длительного или тяжелого воспаления при полном выздоровлении остается порой удивительно небольшое количество рубцовой ткани. Однако в отдельных случаях легкое оказывается замурованным в толстую фиброзную оболочку, которая ограничивает подвижность грудной стенки, перетягивает средостение в пораженную сторону и нарушает функцию легких. Отличить локализованное утолщение плевры от осумкованной плевральной жидкости обычно невозможно без торакоцентеза, хотя иногда характерные различия выявляются при ультразвуковых и КТ-исследованиях.

Обызвествление плевры проявляется в виде отдельных, обычно фенестрированных бляшек неправильной формы на париетальной плевре. Они возникают после внутриплеврального кровотечения или инфекции, хотя получить анамнестические данные о предшествующем остром поражении плевры удается редко. Очаговый бляшкообразный плевральный фиброз, иногда с обызвествлением, появляется через много лет после контакта с асбестом и чаще всего поражает диафрагмальную плевру. Он может быть единственным проявлением относительно кратковременной ингаляции небольшого количества асбестовых волокон.

Ред. Н. Алипов

"Плевральные экссудаты" - статья из раздела Пульмонология

Плевральные экссудаты

Читайте также в этом разделе: