 |
Диагноз ревматоидного артрита
Американский колледж ревматологии (прежнее название - Американская ревматологическая ассоциация) предложил новые, упрощенные критерии диагноза ревматоидного артрита, в которых не используются прежние термины "возможный", "вероятный", "определенный" и "классический", когда речь идет о степени достоверности диагноза ревматоидного артрита. Хотя вначале новые критерии предназначались для унификации клинических исследований, их можно использовать и для постановки клинического диагноза. Однако предварительно должны быть исключены почти все другие заболевания, протекающие с артритом.
Так, при микрокристаллических артритах могут выявляться признаки, характерные для ревматоидного артрита, поэтому полезно бывает исследовать синовиальную жидкость. Нужно учитывать также относительное значение признаков, используемых для исключения тех или иных заболеваний, так как иногда у больного могут оказаться две болезни одновременно.
Когда диагноз вызывает сомнения, целесообразна биопсия подкожных узелков, позволяющая отличить ревматоидные узелки от подагрических, амилоидных и других.
Ревматоидный артрит может иметь много общих черт с другими коллагенозами, особенно с системной красной волчанкой. Однако последнюю обычно можно отличить от ревматоидного артрита по характерным кожным изменениям на открытых участках тела, выпадению волос в височно-лобных областях, поражению слизистых рта и носа, малому (менее 2000/мкл) количеству лейкоцитов (преимущественно мононуклеарных клеток) в синовиальной жидкости, наличию антител к двухцепочечной ДНК, низкому уровню комплемента в крови, а также поражению почек.
Примерно у 5% больных с "типичным" ревматоидным артритом выявляются LE-клетки, антинуклеарные антитела и признаки поражения внутренних органов; в связи с этим иногда применяют термин "перекрестные синдромы". Однако у части этих больных указанные изменения, возможно, связаны просто с тяжелой формой ревматоидного артрита, а у других - с действительным сочетанием двух болезней (ревматоидныйо артрит + системная красная волчанка или другой коллагеноз). Симптомы, напоминающие ревматоидный артрит, могут отмечаться при полиартрите, прогрессирующем системном склерозе и дермато(поли)миозите.
Поражение суставов, напоминающее ревматоидный артрит, может встречаться при саркоидозе, амилоидозе, болезни Уиппла и других системных заболеваниях. В таких случаях провести дифференциальный диагноз часто позволяет биопсия.
Острый ревматизм (ревматическая атака) отличается мигрирующим характером поражения суставов и наличием признаков перенесенной стрептококковой инфекции (высевание микроорганизмов или повышение титров антистрептолизина-О). Такие характерные для ревматической атаки симптомы, как изменчивые шумы в сердце, хорея и кольцевидная эритема, значительно реже встречаются у взрослых, чем у детей.
При инфекционных артритах происходит обычно поражение одного сустава (моноартрит) или несимметричное поражение суставов. Диагноз устанавливают путем идентификации возбудителя. Следует помнить, что инфекционный артрит может "наслоиться" на ревматоидный артрит.
Гонококковый артрит обычно начинается с мигрирующего поражения суставов и частого вовлечения сухожилий, расположенных около лучезапястного и голеностопного суставов, и приводит к стойкому поражению лишь одного или двух суставов.
Лаймская болезнь может развиваться при отсутствии таких "классических" признаков, как сведения об укусе клещом и сыпь; для установления диагноза требуется серологическое исследование; чаще поражаются коленные суставы.
Для синдрома Рейтера характерно асимметричное поражение пяточных областей, крестцовоподвздошных сочленений и крупных суставов нижних конечностей; типично также наличие уретрита, конъюнктивита, ирита, безболезненных язв на слизистой оболочке щек, циркулярного баланита или кератоза (keratodermia blennorrhagica) в области подошв и других местах. Часто отмечается повышение уровня комплемента в сыворотке и синовиальной жидкости.
При псориатическом артрите поражение суставов чаще асимметрично и ревматоидный фактор обычно не выявляется, но разграничение с ревматоидным артритом может быть затруднено, особенно если нет типичных для псориаза изменений кожи и ногтей. На псориатический артрит могут указывать поражение дистальных межфаланговых суставов и мутилирующий (обезображивающий) характер артрита.
Отличия анкилозирующего спондилита от ревматоидного артрита состоят в более частом развитии его у мужчин, поражении позвоночника и аксиальной локализации артрита периферических суставов; ревматоидный фактор и подкожные узелки отсутствуют.
Для подагры в начальной стадии типично приступообразное развитие артрита в одном или нескольких суставах с полным отсутствием симптомов в периоды между приступами. Однако хроническая подагра может имитировать ревматоидный артрит. При исследовании синовиальной жидкости в поляризованном свете (с применением компенсатора) в этих случаях выявляются типичные кристаллы моноурата натрия в форме игл или палочек, обладающие двулучепреломлением с отрицательной элонгацией. Для постановки диагноза подагры недостаточно обнаружить гиперурикемию. Положительный эффект лечения колхицином может указывать на подагру, но он возможен и при других болезнях; кроме того, не исключено и спонтанное улучшение.
При псевдоподагре может возникать моно- или полиартрит с острым или хроническим течением. При этом заболевании в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы пирофосфата кальция дигидрата со слабым двойным лучепреломлением, положительной элонгацией, палочковидной или ромбовидной формы, а также рентгенологические признаки обызвествления суставного хряща (хондрокальциноза).
При остеоартрозе часто поражаются проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, запястнопястный сустав 1-го пальца кисти и плюснефаланговый сустав 1-го пальца стопы, а также коленные суставы и позвоночник. Такие признаки, как симметричность поражения суставов, выраженная их деформация (в основном за счет костных разрастаний), выявление в ряде случаев воспаления, нестабильности суставов и субхондральных кист при рентгенологическом исследовании, могут иногда приводить к сомнениям в диагнозе. Однако отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, ревматоидных узелков и системных проявлений в сочетании с характерной для остеоартроза локализацией пораженния суставов и малым количеством лейкоцитов в синовиальной жидкости (не более 2000/мкл), как правило, позволяет отграничить это заболевание от ревматоидного артрита.
Ред. Н. Алипов
"Диагноз ревматоидного артрита" - статья из раздела Ревматология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |