 |
Лечение ревматоидного артрита
Частота заметного улучшения при консервативном лечении, если оно начато в первый год болезни, достигает 75%. Однако не менее чем у 10% больных ревматоидным артритом в конце концов приводит к инвалидности несмотря на энергичную терапию, а у многих других болезнь накладывает значительные ограничения на всю последующую жизнь.
Покой и питание. В остром периоде, когда боли значительны, иногда полезен непродолжительный постельный режим. В более легких случаях показан периодический отдых в постели, и это нужно объяснять пациентам. Локальный покой суставу приносит использование съемных лангет. Как правило, рекомендуется обычная полноценная диета. Обострения, вызываемые теми или иными пищевыми продуктами, отмечаются редко. В настоящее время изучают эффект добавления в пищу растительного масла и жиров некоторых рыб: предполагается, что это может несколько облегчать симптомы. Следует предостерегать больных от использования модных знахарских диет.
Традиционно основу лекарственной терапии ревматоидного артрита составляют салицилаты - относительно безопасные и недорогие препараты, обладающие анальгетическим и противовоспалительным действием.
Аспирин (ацетилсалициловую кислоту) вначале применяют в дозе 0,6-1,0 г (две или три таблетки по 300 мг) 4 раза в день с едой, в том числе после легкой закуски перед сном. Затем дозу несколько повышают, пока не будет достигнут максимальный эффект или не возникнут первые проявления токсичности (например, шум в ушах или снижение слуха). Окончательная доза обычно варьирует от 3 до 6,5 г (от 10 до 22 таблеток по 300 мг). Средняя доза - 4,5 г (15 таблеток) в день.
При умеренных признаках раздражения желудочно-кишечного тракта могут применяться антациды или сукральфат в промежутках между едой, лечение аспирином при этом продолжается. При диспепсии, связанной с гастритом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лучше назначать таблетки аспирина с кишечнорастворимым покрытием или забуференные препараты.
Применение совместно с аспирином мизопростола снижает вероятность развития эрозий и кровоточащих язв желудка у больных с повышенным риском таких осложнений; но этот препарат может вызывать диарею, не предотвращает развитие язв двенадцатиперстной кишки и не устраняет тошноту и боли в эпигастрии.
Препараты аспирина пролонгированного действия дают более длительный эффект и могут назначаться на ночь. В тех случаях, когда особенно сильные боли отмечаются ночью, рекомендуется прием этих препаратов в 2-3 ч утра. Такие неацетилированные салицилаты, как салсалат и холин-магнийсалицилат, по-видимому, оказывают меньшее отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт, чем аспирин, и не нарушают агрегацию тромбоцитов; однако они могут оказаться менее эффективными как противовоспалительные средства.
В тех случаях, когда не удается применить достаточные дозы аспирина из-за его плохой переносимости или когда требуется не столь частый прием препаратов (чтобы облегчить больному выполнение рекомендаций врача), можно использовать другие НСПВС. Обычно назначают лишь какой-нибудь один препарат из этой группы.
Индометацин применяется в дозе 25 мг внутрь 3 или 4 раза в день, с едой или сразу после еды. Максимальная доза 150-200 мг/сут. Существуют также капсулы с замедленным выделением препарата, содержащие 75 мг; их принимают 2 раза в день.
Ибупрофен можно назначать в дозе 400-800 мг 4 раза в день; нередко требуется большая суточная доза.
Напроксен в таблетках по 250 мг может оказаться эффективным при назначении 2 раза в день; максимальная доза 1250 мг/сут.
Фенопрофен применяется по 300-600 мг 4 раза в день, суточная доза не должна превышать 3200 мг.
Лечение толметином обычно начинают с дозы 400 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг.
Сулиндак применяют в дозе 150-200 мг 2 раза в день; меклофенамат по 200-400 мг/сут, кетопрофен по 150-300 мг/сут.
Пироксикам принимают 1 раз в день в дозе 20 мг.
Относительно недавно созданный флурбипрофен дают в дозе 100 мг 2 или 3 раза в день.
Диклофенак можно назначать по 75 мг два раза в день или по 50 мг 4 раза в день.
Дозы любых препаратов можно повышать через каждые две недели, пока не будет отмечен максимальный лечебный эффект или не будут достигнуты максимально допустимые дозы. Прежде чем сделать вывод о неэффективности какого-либо препарата, его следует испытывать не менее 2-3 недель.
Побочные действия НСПВС. Все указанные НСПВС могут вызвать изменения в слизистой желудка и желудочно-кишечные кровотечения, хотя обычно в меньшей степени, чем аспирин. НСПВС не следует назначать больным с активной язвенной болезнью. Прием НСПВС во время еды и вместе с антацидами снижает частоту желудочно-кишечных симптомов. Вместе с салицилатами можно использовать мизопростол.
Другие побочные эффекты НСПВС включают головную боль, нарушение ориентации и другие симптомы со стороны ЦНС, усиление артериальной гипертензии, отеки и снижение агрегации тромбоцитов. Может возрастать уровень печеночных ферментов, как и при лечении аспирином. Торможение синтеза простагландинов в почках может приводить к повышению уровня креатинина в крови. Реже отмечается развитие интер-стициального нефрита. Те больные, у которых аспирин вызывает крапивницу, ринит или бронхиальную астму, могут подобным же образом реагировать и на другие НСПВС. Есть сообщения о развитии агранулоцитоза.
Медленно действующие лекарственные средства. В каком периоде заболевания эти препараты лучше всего назначать, пока не вполне ясно. Их раннее применение показано при быстром прогрессировании болезни. Как правило, о дополнительном назначении одного из медленно действующих средств (потенциально способных изменить ход заболевания), таких как золото, пеницилламин, гидроксихлорохин или сульфасалазин, следует подумать при недостаточной эффективности аспирина или других НСПВС в течение 3 или 4 месяцев.
Соединения золота обычно назначают в дополнение к салицилатам или другим НСПВС, если аспирин или один-два других препарата из группы НСПВС не подавляют в существенной мере воспаление суставов. У некоторых больных препараты золота могут вызывать клиническую ремиссию и замедлять образование новых костных эрозий. К препаратам золота, вводимым парентерально, относятся ауротиомалат натрия и ауротиоглюкоза. Они применяются внутримышечно один раз в неделю: в первую неделю вводят 10 мг, во вторую 25 мг, а далее по 50 мг до суммарной дозы 1 г или до получения существенного лечебного эффекта. После того как будет достигнуто максимальное улучшение, дозировку постепенно снижают на 50 мг каждые 2-4 нед. Если с наступлением ремиссии препарат отменяют, то обычно через 3-6 мес снова происходит обострение. Если же продолжают введение поддерживающих доз, достигнутое улучшение может сохраняться в течение нескольких лет.
Препараты золота противопоказаны при выраженных изменениях со стороны печени или почек, а также при гематологических нарушениях.
Перед назначением золота нужно произвести анализ мочи, определить уровень гемоглобина, общее число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и число тромбоцитов в крови. Эти исследования в первый месяц повторяют перед каждой инъекцией препарата, а затем через каждые 1-2 нед. Наличие у больного антигена гистосовместимости (HLA) DR3 может указывать на повышенный риск развития почечных, а возможно, и других побочных эффектов при лечении золотом и пеницилламином. При лечении золотом это могут быть зуд, дерматит, стоматит, альбуминурия (с нефротическим синдромом или без него), агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия; менее частые побочные эффекты - диарея, гепатит, пневмонит и невропатия.
При развитии любого из указанных явлений лечение золотом должно быть прервано.
Эозинофилия выше 5% и зуд могут предшествовать развитию дерматита и сигнализировать об опасности. Дерматит обычно сопровождается зудом; изменения кожи варьируют от единичных экзематозных бляшек до генерализованной сыпи и (очень редко) летального эксфолиативного дерматита.
Незначительные побочные эффекты (такие, как слабый зуд или единичные кожные высыпания) после отмены золота могут исчезнуть, и тогда примерно через две недели можно осторожно возобновить лечение. Но если побочные явления прогрессируют, это лечение прекращают и назначают кортикостероиды. При легком дерматите применяется преднизон внутрь в суточной дозе 15-20 мг (разделенной на несколько приемов) или другие кортикостероиды местно (в виде мазей).
Значительно большие дозы преднизона необходимы при гематологических осложнениях. В случае значительных осложнений можно назначить димеркапрол (препарат, связывающий золото) в дозе 2,5 мг/кг в/м до 4-6 раз в день в первые два дня, а затем дважды в день в течение 5-7 дней. При использовании ауротиомалата натрия, особенно хранившегося на свету, возможно развитие кратковременной нитритоидной реакции (прилив крови к лицу, тахикардия и обморок через несколько минут после инъекции). В таких случаях переходят к применению другого соединения золота - ауротиоглюкозы, не вызывающей подобных реакций.
Препарат золота для приема внутрь - ауранофин - назначается в дозе по 3 мг два раза в день или 6 мг один раз в день. Его применяют не меньше 6 мес. После первых трех месяцев - при необходимости и при хорошей переносимости - дозу можно увеличить до 9 мг/сут (по 3 мг три раза в день) и применять ее еще 3 мес. Если благоприятные результаты не достигаются, лечение прекращают. В отличие от препаратов золота, вводимых парентерально, ауранофин чаще всего вызывает диарею и другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Почечные побочные эффекты, а также реакции со стороны кожи и слизистых оболочек наблюдаются реже, чем при внутривенном введении препаратов золота, хотя об отдаленных последствиях длительного применения ауранофина данных пока нет. Исследование мочи, уровня гемоглобина, лейкоцитов, их формулы и тромбоцитов должны проводиться по крайней мере ежемесячно.
Эффект лечения пеницилламином может быть равноценен действию препаратов золота. Его назначают внутрь, в том числе и тем больным с активным ревматоидным артритом, лечение которых золотом оказалось малоуспешным или плохо переносилось. Обычно начинают с доз 250 мг/сут в течение 30-90 дней, потом дозу повышают до 500 мг/сут на срок от 30 до 90 дней, а в дальнейшем, если существенного улучшения не отмечается, доза может быть повышена до 750 мг/сут еще на 60 дней. Если же состояние начинает улучшаться, повышать дозу не следует; она должна оставаться на минимальном достаточном уровне.
Перед началом лечения и каждые 2-4 недели в период терапии нужно проводить анализ мочи и клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов. Побочные эффекты, заставляющие прекращать лечение пеницилламином, наблюдаются чаще, чем при лечении золотом. Пеницилламин может угнетать костномозговое кроветворение и вызывать протеинурию, нефротический синдром и другие серьезные осложнения (развитие миастении, пузырчатки, синдрома Гудпасчера, полимиозита, волчаночнопо-добного синдрома и др.), а также кожные сыпи и дурной привкус во рту.
Все эти осложнения требуют отмены пеницилламина. Сообщалось и о смерти больных в связи с приемом этого препарата. Рекомендуется назначать его только при наличии у врача надлежащего опыта или после консультации специалиста; должно быть обеспечено тщательное и регулярное наблюдение больного.
Применение гидроксихлорохина тоже может улучшить состояние больных со средней степенью активности ревматоидного артрита. Побочные явления обычно незначительны, они включают дерматит, миопатию и помутнение роговицы, как правило, обратимое. Известны, однако, случаи необратимых дегенеративных изменений сетчатки. Поэтому перед началом лечения и каждые 6 мес в период лечения необходим осмотр окулиста с измерением полей зрения для красного цвета. Начальная доза составляет 200 мг два раза в день, препарат принимают внутрь после завтрака и ужина. Эта доза применяется в течение 6 мес; если к этому времени улучшения не наступает, препарат отменяют. Если же будет достигнуто явное улучшение, то доза может быть снижена до 200 мг/сут и лечение продолжают до тех пор, пока оно остается эффективным. При этом необходимо регулярно проверять состояние глаз.
Сульфасалазин, давно уже применяемый для лечения неспецифического язвенного колита, все больше используется сейчас в терапии РА (для которой он и был первоначально синтезирован). Его обычно назначают в виде таблеток с кишечно-растворимым покрытием, сначала в дозе 500 мг/сут; затем дозу увеличивают каждую неделю на 500 мг, пока не дойдут до 2 г/сут. Улучшение должно быть заметно уже в первые 3 мес. Побочными явлениями могут быть тошнота, рвота, нейтропения, гемолиз, гепатит и кожные сыпи.
Кортикостероиды обладают наиболее сильным и быстрым кратковременным противовоспалительным действием. Однако РА - это заболевание, длящееся годами, а эффект лечения со временем часто уменьшается. Кортикостероиды, видимо, не способны предотвратить прогрессирующую деструкцию суставов. Кроме того, если приходится их отменять у больных с активным ревматоидным артритом, возникает выраженное обострение.
К кортикостероидам, учитывая их побочные эффекты, следует прибегать только после тщательного и достаточно долгого испытания других, лучше переносимых лекарственных средств. Кортикостероиды способны быстро уменьшить клинические проявления у многих больных ревматоидным артритом и могут использоваться для поддержания функции суставов на уровне, достаточном для повседневных привычных нужд; больного, однако, следует предупреждать об осложнениях, возможных при длительном применении этих препаратов.
Доза кортикостероидов не должна превышать 7,5 мг/сут (для преднизона), за исключением случаев, когда выражены системные проявления ревматоидного артрита, такие как васкулит, плеврит или перикардит. Обычно не рекомендуется применять "ударные" дозы с последующим быстрым их снижением (хотя такой метод ранее использовался), а также введение препаратов через день, так как в дни без приема кортикостероидов симптомы ревматоидного артрита, как правило, усиливаются. Относительными противопоказаниями к назначению кортикостероидов являются: пептическая язва, гипертензия, сахарный диабет, неизлеченные инфекции и глаукома. Перед назначением кортикостероидов следует убедиться в отсутствии туберкулеза.
Внутрисуставные инъекции эфиров кортикостероидов могут помочь временно подавить синовит в одном или двух наиболее болезненных суставах. Наиболее длительно подавляет воспаление триамцинолона гексацетонид, но эффективен и преднизолона бутилацетат. 21-фосфат дексаметазона или преднизолона использовать не рекомендуется, так как они быстро выводятся из сустава и действуют лишь очень короткое время. Перегружая сустав, ставший после инъекции менее болезненным, больной рискует ускорить его разрушение. Поскольку эфиры кортикостероидов имеют кристаллическую структуру, примерно в 2% случаев в первые несколько часов после инъекции локальное воспаление может временно усиливаться.
В лечении тяжелого активного ревматоидного артрита в последние годы все чаще используются цитотоксические или иммунодепрессивные средства, такие как метотрексат и азатиоприн. Они позволяют подавить воспаление и уменьшить дозы применяемых кортикостероидов. Лечение этими средствами может, однако, привести к серьезным осложнениям, включая поражение печени, пнев-монит, угнетение костномозгового кроветворения. Длительное использование азатиоприна, возможно, увеличивает риск развития злокачественных заболеваний. Больных следует полностью информировать о потенциальных осложнениях, им советуют находиться под наблюдением специалистов.
В последние годы в лечении ревматоидного артрита стал широко применяться метотрексат. При резко выраженной активности заболевания лечение этим препаратом можно начинать на относительно раннем этапе в дозах от 2,5 до 15 мг один раз в неделю. Эффект нередко отмечается уже через 3-4 нед. Обычно начинают с дозы 7,5 мг/нед, при надобности дозу постепенно увеличивают. Метотрексат не следует назначать лицам, злоупотребляющим алкоголем, а также при сахарном диабете. Необходимо следить за функцией печени, при очень длительном применении препарата может потребоваться биопсия печени. К счастью, клинически выраженный фиброз печени развивается редко. Нужно также регулярно проводить полный анализ крови. В редких случаях бывает пневмонит, иногда с летальным исходом. Отмена метотрексата может приводить к резкому обострению ревматоидного артрита.
Начальная доза азатиоприна составляет примерно 1 мг/кг/сут (50-100 мг) внутрь, 1-2 приема в день. После 6-8 нед лечения дозу можно повышать на 0,5 мг/кг/сут каждые 4 нед, пока не будет достигнута максимальная доза 2,5 мг/кг/сут. Поддерживающая доза должна быть минимально достаточной для сохранения полученного эффекта.
Циклофосфамид тоже, несомненно, эффективен, но используется реже из-за большего риска развития побочных реакций; в США его применение при ревматоидном артрите пока не одобрено.
Такие методы, как применение циклоспорина, антител к Т-лимфоцитам, лимфоцитоферез и тотальное облучение лимфоидной ткани, еще только изучаются.
Ред. Н. Алипов
"Лечение ревматоидного артрита" - статья из раздела Ревматология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |