Симптомы и диагностика боли в нижней части спины, ишиаса

Клиническая картина и диагноз

Дифференциальный диагноз может быть труден. Он должен начинаться с тщательного выяснения:

1. обстоятельств, приведших к возникновению болей;
2. характера болей;
3. их точной локализации.

Боль может быть локализованной, воспроизводящейся при пальпации отдельных болезненных точек, как, например, при фибромиалгии (см. ниже). Она может быть диффузной, хотя и связанной с болезненными точками, как при синдроме первичной фибромиалгии (см. ниже), или исходить из более глубоких тканей, как, например, в случае люмбаго при остеоартрозе поясничного отдела позвоночника. Боль может также быть корешковой, как при ишиасе (см. ниже), или иррадиирующей - при поражении внутренних органов или структур позвоночника, имеющих общую сегментарную иннервацию с зонами, где ощущается боль (например, при серозите, пиелонефрите или остеомиелите позвоночника).

Диагностическое значение имеет выяснение обстоятельств, усиливающих боль. Так, ограничения движений позвоночника вследствие болезненности паравертебральных мышц или других структур, связанных с позвонками, наблюдаются при любой костно-мышечной или неврологической патологии поясничного отдела позвоночника (так называемая боль механического типа). Но таких ограничений может не быть при болях, иррадиируюших из внутренних органов (так называемые боли немеханического типа); в этих случаях боли обычно не изменяются при движениях, не проходят в покое и имеют тенденцию усиливаться ночью. Для поражений нервных корешков и седалищного нерва характерны усиление болей после пробы Вальсальвы (при натуживании, кашле или чихании) и при поднятии вытянутой ноги, а также снижение рефлексов и расстройства чувствительности.

При ишиасе боли распространяются по ходу седалищного нерва, чаще всего по ягодице и задней стороне бедра и голени. Они могут сопутствовать болям в нижней части спины, но могут преобладать над ними или появляться изолированно. Часто они обусловлены сдавлением периферической части нервного корешка смещенным межпозвоночным диском или опухолью спинного мозга. Сдавление может происходить внутри позвоночного канала или межпозвоночного отверстия и вызываться опухолью или изменениями позвоночника, такими как остеоартроз или спондилолистез. Периферический нерв может также быть сдавлен вне позвоночного столба, на уровне таза или ягодицы. Токсические или метаболические причины развития ишиаса (алкоголизм, диабетическая невропатия и др.) редки.

Указанные нарушения могут быть подтверждены наличием двигательных и/или сенсорных расстройств, а также результатами клинических и электрофизиологических исследований (подробнее см. о заболеваниях нервных корешков).

Менее частая причина ишиаса - стеноз позвоночного канала. Он приводит к давлению на корешок до его выхода из межпозвоночного отверстия (реже - на сам спинной мозг) и вызывает псевдоперемежающуюся хромоту, имитируя сосудистое заболевание. Стеноз развивается в среднем и пожилом возрасте. Его причиной может быть остеоартроз, болезнь Педжета или спондилолистез, сопровождающийся отеком конского хвоста. Сдавлению могут подвергаться нервы крестцового сплетения, образующие седалищный нерв. Возникает боль в ягодицах, бедрах или икрах при ходьбе, беге или подъеме по лестнице. Боль не успокаивается в положении стоя, но проходит при сгибании спины или в положении сидя. Ходьба в гору менее болезненна, чем под гору, так как в первом случае спина несколько сгибается. В покое и при сгибании спины боли уменьшаются, но парестезии могут сохраняться. Признаки сосудистой недостаточности обычно отсутствуют (если нет сопутствующего заболевания сосудов).

Этот тип псевдоперемежающейся хромоты отличается от истинной сосудистой перемежающейся хромоты тем, что имеются неврологические симптомы, а боль дольше продолжается после прекращения ходьбы и не появляется так быстро после ее начала. Пульс на периферических артериях конечностей не изменен, и признаков ишемии кожи в этой области не отмечается. Если такие меры, как улучшение осанки, снижение веса тела и укрепление брюшного пресса, не помогают, может потребоваться декомпрессирующая ламинэктомия на нескольких уровнях.

Врожденные дефекты позвоночника, его дегенеративные изменения или деформации могут быть выявлены при рентгенографии, включая косую проекцию, которая позволяет видеть межпозвоночные суставы. Внезапное начало болей может указывать на разрыв межпозвоночного диска, растяжение связок или разрыв мышц.

Симптомы нередко развиваются в течение 24 ч после подъема тяжести. В этих случаях диагностическое значение имеют местная болезненность и спазм мышц в определенной области: они указывают на локализацию процесса именно в спине, а не в области таза или забрюшинном пространстве. КТ и МРТ важны для выявления грыжи межпозвоночных дисков.

Наличие переломов и связанных с ними дислокаций позвоночника можно исключить путем опроса, оценки характера травмы и с помощью рентгенографии, КТ и изотопного сканирования костей с применением "Тс-пирофосфата. Хронический артрит задних межпозвоночных суставов обычно сопровождается дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков; для него характерны типичные клинические и рентгенологические признаки остеоартроза, тогда как изменения дисков приводят к симптомам раздражения нервных корешков. Переразгибание позвоночника обычно усиливает боль, связанную с поражением задних межпозвоночных суставов.

На такие патологические состояния, как спондилолистез или спондилоартропатии (например, анкилозирующий спондилит или сакроилеит), может указывать постепенное развитие болевых ощущений в нижней части спины у взрослых лиц молодого возраста. Начало болей у подростков или молодых взрослых, особенно мужского пола, позволяет с большой вероятностью предполагать спондилоартропатию.

Внутритазовые или забрюшинные источники болей следует подозревать при симптомах соответствующей локализации и отсутствии признаков местных изменений в нижней части спины.

Опухоли и инфекции распознавать труднее, их проявления могут имитировать разрыв межпозвоночного диска. Объемную опухоль часто выявляет сцинтиграфическое исследование, КТ, МРТ или миелография. Исследование спинномозговой жидкости не всегда позволяет отличить разрыв диска от опухоли, так как повышенное содержание в ней белка возможно при обоих заболеваниях; однако такое исследование незаменимо в диагностике менингита и других инфекций.

Фибромиалгия (см. ниже) обычно сопровождается хронической болью и скованностью в пояснице. Этот синдром может быть локальным (ограниченным) или диффузным и включает повышенный тонус мышц, утомляемость, отсутствие бодрости после сна, тревожность, психическую напряженность, наличие определенных болезненных при пальпации точек; при этом воспалительных явлений и рентгенологических изменений не обнаруживается.

У некоторых психологически неустойчивых лиц незначительная травма может приводить к развитию хронических несоразмерно выраженных болей, нарушающих трудоспособность, хотя нет признаков каких-либо поражений, которые могли бы быть тому причиной. Такие больные обычно предрасположены к тревожности или депрессии, причем эти аффективные явления нельзя полностью объяснить как следствие болей. Хотя психогенные болевые ощущения могут имитировать едва ли не любое органическое заболевание, тщательное изучение характера болей и обследование больного обычно приводит к выводу о несоответствии жалоб каким-либо возможным патологическим процессам.

Во многих случаях жалобы этих больных можно было бы поначалу объяснить каким-то органическим поражением, однако психогенный характер боли становится очевидным, когда объективные признаки повреждения или заболевания исчезают, а жалобы и нарушения трудоспособности сохраняются или даже усиливаются. Материальные интересы больного (выплаты по нетрудоспособности и т. п.) редко играют самостоятельную роль, но часто способствуют фиксации болезненного состояния.

Симуляция так же редка, как психогенная боль, и ее тоже трудно выявить; в случае подозрений подтвердить ее может только накопление свидетельств обмана. На мысль о симуляции могут навести противоречия в анамнестических сведениях или результатах осмотра при повторных обследованиях. Прямые же подтверждения обмана легче получить не врачу, а кому-либо из окружения больного.

Ред. Н. Алипов

"Симптомы и диагностика боли в нижней части спины, ишиаса" - статья из раздела Ревматология

Читайте также в этом разделе:

• Боли в нижней части спины и ишиас, причины болей
• Прогноз и лечение боли в нижней части спины
• Вся информация по этому вопросу