 |
Перитонеальный диализ
Брюшина, состоящая из висцерального и париетального листков, имеет поверхность, близкую к поверхности тела (1-2 м2 у взрослых), и проницаема для растворенных веществ с мол. весом до 30 000 дальтон. Общий чревный кровоток в покое составляет 1200 мл/мин, но лишь небольшая его часть (70 мл/мин) приходится на брюшину. Перитонеальный диализ осуществляют, многократно чередуя медленное вливание жидкости в перитонеальное пространство с отсасыванием ее оттуда. Концентрации растворенных веществ в перитонеальном диализате медленно уравновешиваются. Клиренс небольших молекул определяется скоростью тока диализата и временем контакта с брюшиной. Поскольку равновесие по более крупным молекулам никогда не достигается, их клиренс зависит главным образом от времени контакта.
Методика
Как для острого, так и для хронического перитонеального диализа предпочтительны катетеры из мягкой силиконовой резины (или пористого полиуретана); у них хорошие потоковые характеристики, и они почти безопасны в отношении перфорации внутренних органов. Катетер обычно вводят либо в операционной под прямым визуальным контролем, либо у постели больного через специальный троакар или под визуальным контролем через перитонеоскоп; такие катетеры должны пропускать диализат со скоростью 200 мл/мин. Обычно они имеют манжету из полиэфирного материала, обеспечивающую возможность врастания тканей кожи и/или предбрюшинной фасции, так что в идеале создается водонепроницаемая и не пропускающая бактерии герметизация и предотвращается образование биопленки из микроорганизмов по ходу катетера. Если после имплантации катетер 10-14 дней не использовать для диализа, то это улучшает заживление и снижает частоту протечки диализата через щель вокруг катетера.
Согласно данным Национального регистра КАПД (National CAPD Registry), катетеры с двойной манжетой удерживаются дольше, чем с одиночной манжетой.
При проведении перитонеального диализа используются различные устройства и режимы их работы. Простейший способ - это фракционный перитонеальный диализ с применением Y-образной системы. Диализат в бутылях или мешках емкостью 1,5-3 л для взрослых (30-45 мл/кг для детей) согревают до 37 °С с помощью сухого тепла, быстро (за 10 мин) вливают в брюшную полость, оставляют там на 10 мин и затем примерно за 10 мин отсасывают, после чего цикл повторяется. Этот метод быстрого обмена обеспечивает самый высокий клиренс растворенных веществ и полезен главным образом при лечении острой уремии. Длительность процедуры может быть 12-48 ч в зависимости от состояния больного. Для осуществления такого циклического процесса без постоянного участия среднего медицинского персонала был разработан автоматизированный аппарат, и многие больные могут самостоятельно использовать его для проведения диализа у себя дома. Они обычно устанавливают аппарат перед сном, с тем чтобы диализ происходил во время сна, процедура проводится 3-7 ночей в неделю.
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД) - это "ручной" диализ с очень длительной задержкой жидкости в полости брюшины. Обычно 1,5-3 л диализата у взрослого больного (у детей 30-45 мл/кг) постоянно находятся в перитонеальной полости. Диализат отсасывается и обновляется 3 или 4 раза в день. Поскольку растворы поступают в мягкие мешки из поливинилхлорида, пустой мешок можно сложить и использовать для последующего дренажа, что исключает необходимость отсоединения и присоединения к Y-образной системе инфузии-дренажа. Обычно три замещения диализата больные производят в дневное время (что занимает 30-45 мин) с интервалами не менее четырех часов, и более длительный 8-12-часовой диализ проводится ночью, во время сна. Y-образные системы с использованием метода "промывки перед наполнением" значительно снизили частоту перитонитов и позволили отсоединять больных от инфузионной системы в промежутках между замещениями. При использовании этого метода присоединение дренажной системы каждый раз сопровождается отсасыванием диализата. Теоретически, после присоединения любое возможное загрязнение смывается в дренажный мешок. Для больных с нарушениями зрения или с затрудненностью ручных манипуляций оказалась полезной система для ультрафиолетового облучения.
Непрерывный циклический перитонеальный диализ отличается от непрерывного амбулаторного своим суточным ритмом: проводятся длительные сеансы диализа в дневное время и короткие с использованием автоматического аппарата - ночью во время сна. Это освобождает больного от необходимости самому производить смену диализата в дневное время, но ограничивает его подвижность из-за громоздкой аппаратуры.
Метод равновесного перитонеального диализа разработан с целью обеспечить непрерывный диализ у госпитализированных (неамбулаторных) больных при участии квалифицированного персонала. Для ручного выполнения такого диализа с долговременными задержками жидкости (4-6 ч) используют трубку с регулируемым зажимом для дозирования тока жидкости и дренажный мешок. Специально подготовленный персонал устанавливает стерильные соединения; сами же сеансы обновления диализата проводит обычный средний медицинский персонал, последовательно подключая мешки без необходимости использовать стерильные материалы.
Осложнения и противопоказания
К механическим осложнениям относятся гематома в области катетера, внутрибрюшное кровотечение, перфорация внутреннего органа (ранняя или поздняя), протечка диализата вокруг катетера, проникновение жидкости внутрь брюшной стенки с ее расслоением и обструкция притока и/или оттока кровяными сгустками, фибрином, сальником или фиброзными образованиями.
Инфекционные осложнения включают инфицирование брюшины (см. также о хроническом перитоните) через пространство вокруг катетера и абсцессы в этом участке. Сердечно-сосудистые осложнения проявляются гипотензией, отеком легких и сердечной аритмией.
К легочным осложнениям относятся ателектазы, плевральный выпот и пневмония.
Метаболические осложнения включают гипергликемию и гипоальбуминемию.
Кроме того, возможны осложнения в виде спаек брюшины (с частичной непроходимостью тонкого кишечника), гипотиреоза, судорог и абдоминальных и паховых грыж.
Абсолютных противопоказаний для перитонеального гемодиализа нет, но есть относительные: целлюлит брюшной стенки, патологическое сообщение между грудной и брюшной полостями, недавно установленный внутрибрюшной сосудистый протез и свежая рана живота.
Ред. Н. Алипов
"Перитонеальный диализ" - статья из раздела Урология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |