Вспомогательное лечение для больных, находящихся на диализе

К больному, находящемуся на хроническом диализе, необходим мультидисциплинарный подход, требующий взаимодействия между нефрологом, психиатром (и/или работниками социальных служб), специально подготовленным средним медицинским персоналом, специалистом по питанию, а нередко и хирургической бригадой по трансплантации. В идеале оценка состояния больного должна начинаться при наличии прогрессирующего, необратимого поражения почек, но еще до того, как потребуется диализ или трансплантация. Это позволяет:

1. получить представление о психосоциальном статусе больного, его сильных и слабых сторонах в "холодном" периоде;
2. дать больному возможность самому участвовать в выборе метода лечения;
3. заранее создать доступ к кровеносной системе, что обеспечивает достаточное время для его "созревания".

При выборе терапии приходится учитывать как психосоциальные аспекты и желания больного, так и местные медицинские возможности.

Для больных на диализе требуется особое внимание к диете и лекарственной терапии и к психосоциальному состоянию больного (см. ниже).

Диета. Обычно больные потребляют пищу с определенным содержанием белка высокой биологической ценности, 1-2 г белка на 1 кг идеального веса тела в сутки. Потребление натрия и калия ограничено до 2 г/сут. Может также потребоваться ограничение фосфора. Ежедневное потребление жидкости ограничивается до 500-1000 мл плюс объем, равный измеренному диурезу, и должно постоянно контролироваться по весу тела. Больные, находящиеся на перитонеалыгом диализе, должны получать больше белка (1,25-1,5 г/кг) для возмещения потерь его через брюшину (10-20 г/сут). Ограничения жидкости, К (4 г) и Na (3-4 г) не так строги, как при гемодиализе.

Лекарственная терапия, обычно назначаемая больным, находящимся на хроническом диализе, включает поливитамины (для возмещения предполагаемых при диализе потерь водорастворимых витаминов - группы В, фолиевой кислоты, витамина С); сульфат двухвалентного железа, 500-900 мг/сут (для возмещения потерь железа с кровью, задерживающейся в мембранах для гемодиализа); анаболические стероиды (например, нандролон-деканоат или тестостеронэнантат, в связи с их стимулирующим влиянием на эритропоэз); вещества, связывающие получаемый с пищей фосфат, для поддержания в преддиализный период нормальных уровней фосфата в сыворотке. Главным средством для лечения анемии при почечной недостаточности служит альфа-эпоэтин - рекомбинантный человеческий эритропоэтин. Этот препарат сначала обычно назначают в дозе примерно 50-100 ЕД/кг в/в при каждом гемодиализе. Дозировку регулируют в зависимости от реакции больного так, чтобы поддерживать общий объем эритроцитов на уровне около 33%. Сопутствующая инфекция, злокачественная опухоль или дефицит железа могут уменьшить реакцию на альфа-эпоэтин (в связи с этим большинству больных назначают железо внутрь или в/в). Недавние исследования показали, что этот препарат эффективен и при п/к введении.

У некоторых больных на диализе развивается синдром перегрузки железом из-за многократных переливаний крови. Таким больным следует избегать назначения дополнительного сульфата железа. Тем, у кого в период лечения гемодиализом развивается мочекаменная болезнь с образованием камней из щавелевокислого кальция, не следует давать дополнительно витамин С, так как один из побочных продуктов его метаболизма - щавелевая кислота.

Вопрос о лечении гиперфосфатемии при ХПН остается дискуссионным. Если у больного произведение концентраций кальция и фосфора в крови больше 70, то имеется риск появления внекостных отложений кальция. Поэтому врачи часто назначали препараты гидроксида алюминия или карбоната алюминия в виде геля для связывания получаемого с пищей фосфата в кишечнике. В последние годы выяснилось, что у некоторых больных алюминий вызывает остеомаляцию, железорезистентную микроцитарную анемию и/или диализную деменцию (см. ниже), причем наиболее вероятный источник алюминия - пероральные препараты, связывающие фосфат. В связи с этим некоторые нефрологи используют вместо них карбонат или ацетат кальция в дозах от 500 мг элементарного Са с каждым приемом пищи. Больных, принимающих эти кальциевые соли, следует регулярно проверять на гиперкальциемию, особенно тех, у кого имеется остеомаляция, связанная с алюминием. Независимо от того, какое связывающее вещество выбрано, его нужно принимать во время еды. Оба типа этих веществ могут вызывать запор.

Больным, у которых имеется гипокальциемия несмотря на нормализацию сывороточного фосфата в результате приема солей Са или упорная генерализованная фиброзная остеодистрофия, может быть показано лечение кальцитриолом. Судя по имеющимся данным, периодические вливания кальцитриола в/в начиная с дозировок 0,5 мкг трижды в неделю (при каждом сеансе гемодиализа) более эффективны, чем прием этого препарата внутрь.

Остеомаляцию, связанную с алюминием, диагностируют путем пункционной биопсии и специального окрашивания на алюминий; общее содержание алюминия в организме можно оценить, введя пробную дозу дефероксаминмесилата и измерив повышение уровня алюминия в сыворотке или плазме крови. Как связанную с алюминием остеомаляцию, так и диализную деменцию может облегчить периодическое введение дефероксаминмесилата в/в или интраперитонеально.

Артериальная гипертензия лучше контролируется при непрерывном, чем при фракционном перитонеальном диализе или гемодиализе; больным, которых лечат методом непрерывного диализа, редко требуется антигипертензивная лекарственная терапия. Примерно у 80% больных, находящихся на гемодиализе, гипертензию можно снять просто путем удаления избытка жидкости в процессе ультрафильтрации во время диализа; остальным 20% могут потребоваться лекарственные средства. Иногда бывают необходимы специальные меры предосторожности. У больных, получающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл, эналаприл, лизиноприл), нужно внимательнее контролировать уровень сывороточного калия для предупреждения опасной для жизни гиперкалиемии. Больным, находящимся на гемодиализе, обычно избегают назначать антигипертензивные средства, вызывающие ортостатическую гипотензию (такие, как метилдофа или гуанетидин), но если они нужны, то можно просто пропускать их прием в дни, когда проводится гемодиализ. При назначении этим больным любого лекарства нужно учитывать нарушенную экскреторную функцию почек; например, дозировку дигоксина и аминогликозидных антибиотиков всегда уменьшают.

Нужно иметь в виду и некоторые особенности ведения больных, получающих перитонеальный диализ. Например, дренаж через катетер часто осложняется из-за запора. Многим больным могут потребоваться слабительные средства - осмотические (сорбитол) или вызывающие увеличение объема кишечного содержимого (гидроколлоид псиллиума) или же размягчители стула.

Ред. Н. Алипов

"Вспомогательное лечение для больных, находящихся на диализе" - статья из раздела Урология

Читайте также в этом разделе:

• Что такое гемофильтрация
• Изменения неврологического и психического статуса у больных, находящихся на диализе
• Вся информация по этому вопросу