 |
Нефротический синдром, причины заболевания
Нефротический синдром (НС) - закономерно развивающийся комплекс симптомов, связанный с длительным и сильно выраженным повышением проницаемости клубочков для белков. Главный признак - протеинурия (больше 2 г/м2/сут или в одиночных пробах мочи отношение белок : креатин больше 2); однако наблюдаются также гипоальбуминурия (меньше 3 г%), генерализованный отек и липемия, составляющие единый симптомокомплекс.
НС встречается в любом возрасте; у детей он чаще всего бывает между 1,5 и 4 годами. В молодости болезнь больше поражает лиц мужского пола, но в старших возрастах распределение более равномерное. Случаи впервые развившегося НС более характерны для детей, чем для взрослых. В литературе имеются противоречивые данные о частоте "болезни с минимальными изменениями" (раньше ее называли липоидным нефрозом) в разных возрастных группах. Различия зависят от выбора больных и особенностей их учета, от местной частоты случаев очагового гломерулосклероза (ОГС) и географической распространенности предрасполагающих болезней (например, шистосомоза в Египте, малярии в Нигерии).
Этиология и классификация
НС может быть связан с первичными поражениями клубочков (такими, например, как болезнь с минимальными изменениями [БМИ], иммуннокомплексные нефриты, очаговые сегментарные и мезангиальные поражения). Кроме того, синдром сочетается с множеством системных заболеваний - метаболических (сахарный диабет), онкологических (карциномы, лимфомы, лейкозы), коллагенозов (системная красная волчанка), а также с инфекциями (ВИЧ) и реакциями на лекарственные вещества.
Бывают семейные нефротические синдромы. Врожденный НС (финского типа) наследуется как аутосомно-рецессивный признак, быстро прогрессирует и обычно еще до истечения 1-го года болезни требует диализа. Упрощенная классификация заболеваний, сопровождаемых НС, представлена в табл. 152-6; видно, что они относятся к самым различным областям медицины.
Патогенез и патологическая анатомия
Как полагают, протеинурия может быть связана с двумя нарушениями: 1) барьер, избирательно проницаемый для частиц определенного размера, пропускает молекулы крупных белков; и 2) барьер, избирательно проницаемый для частиц с определенным зарядом, не задерживает белки с более низкой молекулярной массой.
Причиной болезни с минимальными изменениями (БМИ) считают дисбаланс между субпопуляциями Т-лимфоцитов. Морфологические изменения видны только при электронной микроскопии, которая выявляет отек с диффузным набуханием (сглаживанием) отростков эпителиальных подоцитов; выраженность этих изменений коррелирует со степенью протеинурии. Можно обнаружить вакуоли, лизосомы и увеличенное число органелл; примерно в 5% случаев встречается повышенное количество клеток в мезангии.
При очаговом гломерулосклерозе (ОГС) выявляется сегментарная гиалинизация и видны узелковые и крупнозернистые отложения IgM и СЗ; отмечается также диффузное исчезновение отростков у подоцитов. ОГС начинается в юкстамедуллярных клубочках, и поэтому его легко не заметить на биопсийных образцах. Может развиваться глобальный склероз, ведущий к атрофии клубочков.
В случае мембранозного гломерулонефрита электронная микроскопия выявляет иммунные комплексы в виде плотных отложений. На ранних стадиях болезни можно видеть субэпителиальные плотные отложения с выступами lamina densa между ними. Позже такие отложения образуются внутри гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), которая становится заметно толще. Отмечается диффузное и гранулярное распределение IgG вдоль ГБМ, но нет клеточной пролиферации, экссудации или некроза. Для волчаночного гломерулонефрита характерны субэндотелиальные, внутримембранные или субэпителиальные отложения. Там, где имеются отложения иммунных комплексов, иммунофлуоресцентное окрашивание всегда выявляет комплемент и IgG, IgA и IgM в разных соотношениях. На эпителиальных подоцитах идентифицированы рецепторы комплемента.
Основываясь на различиях в ультраструктуре клубочков, выделяют три формы идиопатического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (МПГН).
При МПГН типа I (мезангиокапиллярном ГН) отложения в клубочках, преимущественно СЗ и IgG, расположены субэндотелиально, а ГБМ интактна.
При МПГН типа II (болезни с внутримембранными плотными отложениями) СЗ откладывается в виде прерывистых линий на любой стороне капиллярной стенки, в канальцевой базальной мембране и в капсуле Боумена.
Для МПГН типа III (вероятно, это вариант типа I) характерны как субэндотелиальные, так и субэпителиальные отложения; сходный с базальной мембраной материал, формируемый на поверхности этих отложений, в конце концов образует ГБМ, которая имеет вид фенестрированной удвоенной структуры.
По-видимому, причиной гломерулярного склероза, ведущего к почечной недостаточности, при поражениях всех трех типов бывает хроническое отложение иммунных комплексов в клубочках.
При мезангиальном пролиферативном ГН мезангиальные клетки и матрикс увеличиваются и содержат отложения IgM или IgAnC3.
При НС, связанном с острым ПИГН, БПГН, болезнью Шенлейна-Геноха, синдромом Гудпасчера и другими гломерулонефритами, пролиферация может быть очаговой или диффузной. При большинстве НС иной этиологии поражения имеют отличительные особенности: например, при диабетической нефропатии отмечается диффузный или узелковый интеркапиллярный гломерулосклероз; для амилоидоза характерна фибриллярная инфильтрация, которая выявляется при электронной микроскопии и при поляризационной микроскопии с применением конго красного.
Еще одна форма очагового гломерулосклероза (ОГС) - это нефропатия, связанная с ВИЧ. Редкая среди белого населения, она в основном поражает тех представителей черной расы, у которых употребление героина сочетается с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях ВИЧ-нефропатия может проявляться наряду с симптомами СПИДа или СПИД-ассоциированного комплекса синдромов. К моменту манифестации часто обнаруживаются слабая азотемия и резко выраженная протеинурия; почки увеличены и высокоэхогенны при ультразвуковом исследовании. Световая микроскопия выявляет спадение капилляров и расширенные канальцы, но интерстициальный фиброз и атрофия канальцев отсутствуют. При этом варианте ОГС внутри эндотелиальных клеток обнаруживаются тубулярные сетевидные включения вроде тех, что бывают при системной красной волчанке. Поражение почек быстро, в течение 3-4 мес, прогрессирует до конечной стадии, при этом неизменно сохраняются, как необычный дифференциальный признак, увеличенные почки и нормальное артериальное давление.
Ред. Н. Алипов
"Нефротический синдром, причины заболевания" - статья из раздела Урология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |